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1、昌江医院质量控制制度汇编 修订时间：2017.9 最新卓越管理方 案您可自由编辑 最新卓越管理方 案您可自由编辑 昌江医院质量控制制度汇编 修订时间：2017.9 目录 医疗质量管理组织结构及职责 3 品质管理制度表格医 院质量控制制度汇编第二 节病案管理委员会 4 品质管理制度表格医 院质量控制制度汇编第二 节病案管理委员会 4 第三节医院质量管理科 5 第四节科室质量管理小组 10 医疗质量和医疗安全管理工作计划与考核方案 14 昌江医院质量管理架构图 17 病历质控管理办法 18 病案归档管理制度 19 病案借阅管理制度 20 病案复印管理规定 21 病案封存管理制度 22 病历书写规范
2、 23 第一章总则 23 第一节医院病历书写与管理规范 23 第二章病历书写 23 第一节病历书写 23 第二节门(急)诊病历 24 昌江医院质量控制制度汇编 修订时间：2017.9 第三节住院病历 24 第三章病历管理 30 第一节病历管理 30 第二节病历使用 30 第三节质量管理 32 第四章奖励与处分 32 第五章附则 32 住院病案首页填写说明 33 急诊留观病历书写规范 36 病历书写质量评估标准 38 第一节住院病历书写评估标准 38 病历内涵质量质控标准 48 单病种质量管理方案 54 医院处方评规 57 第一章总则 57 第二章处方点评的组织管理 57 第三章处方点评的实施
3、57 第四章处方点评结果应用与持续改进 59 第五章监督管理 59 病历评审制度 61 电子病历基本规范 62 第一章总则 62 昌江医院质量控制制度汇编 修订时间：2017.9 第二章实施电子病历基本条件 63 第三章电子病历基本内容 63 第四章门（急）电子病历要求 64 第五章住院电子病历内容要求 64 第六章电子病历的管理 71 第七章附则 72 科室医疗质量与安全管理制度 73 医院时钟统一管理规定 77 数据质量分析评价制度 78 医疗表格管理制度 79 死亡病例管理制度 80 合理办理“退院”制度 82 核定床位管理制度 83 医疗文书奖励基金使用管理办法 84 附表 85 附表
4、一二级综合医院指标参考值85 附录二常用医疗指标计算公式 89 附录三“病案数字化综合管理系统”简介 90 昌江医院质量控制制度汇编 修订时间：2017.9 医疗质量管理组织结构及职责 第一节医院质量管理委员会第一节医院质量管理委员会 人员组成 ： 医院质量管理委员会由医务部、护理部、质量管理科、 临床科室、门诊部、医技科室等有关部门主要负责人组成，主任委员 由院长或者主管副院长担任。 职责 1、建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及 其工作制度，明确职能，履行职责。建立医疗风险预警机制，增强反 应和处理能力。 2、负责定期专题研究国家、地方的医疗制度、改革政策、医院 医疗质量及
5、医疗安全工作，行使指导、评价和监督职能。 3、坚持为患者服务的方向，深化医疗保障制度改革工作，严格 落实规章制度，为患者提供优质服务。 4、认真组织学习并督导执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。定期审核各专业技术人员 相应岗位的任职资格。按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁 使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 5、负责制定关于加强医疗质量的培训计划并组织实施，以提高 医院全员质量管理与改进的意识和参与能力。组织检查、考核全院落 实医疗制度的执行情况， 加强全院特别是重点部门和重要岗位的管理， 严格执行医疗技术操作常规，健全医疗纠纷处理机制，及时、妥善处
6、理医疗纠纷，协调医患关系,有效防范医疗风险。 6、负责全院医疗质量分析。每季度进行一次全院医疗数质量的 分析，半年、年底进行全院总结。保证医疗信息的准确性和时效性， 为医疗持续改进方案提供可行性依据。根据医疗质量定期分析，研究 医院的医疗指标完成情况及存在问题，适时提出改进办法。 7、加强医疗文书的管理检查工作，科室为第一监控点，负责落 昌江医院质量控制制度汇编 修订时间：2017.9 实各种医疗文书的记录、签字、审核工作。职能科室实行网上环节监 控及终末监控，每月定期通报检查情况，不断提高全院医护人员的法 律意识，尊重患者的知情权，并体现在各种医疗文书中。 8、加强医院内感染的管理，特别是操
7、作性强的重点部门的管理。 落实医院感染管理的各项规章制度，落实医院感染的监测、诊断和报 告制度，降低院内感染漏报率。定期开展耐药菌株监测工作，提出合 理应用抗菌素建议。 严格医疗废物和污水的管理， 作好医疗环境保护。 9、规范卫生经济活动，严格医疗物价管理工作，做到因病施治、 合理检查、合理治疗、合理收费，努力降低医疗成本。对地方患者实 行医疗服务价格公示制度。建立完善的价格查询制、费用清单制，费 用结算方式便捷。解决“看病贵、看病难”等社会关注的问题。 10、科室成立质量监控小组，由科室主任、负责病区管理的高年 资副主任医师、护士长、住院总医师组成。要求积极参加有关质量管 理内容的培训，执行
8、医院质量管理委员会的各项决议，负责本科的全 部医疗质量管理情况，包括落实医疗制度、规范医疗文书质量、防范 分析医疗纠纷不安全因素等。要求每月进行一次科室分析研究会，并 记录在案。 11、建立“医疗质量管理奖励基金” 。奖金来源于质量管理的质 控扣分，在医院财务建立专用帐户，使用时由医院质量管理委员会提 出建议，定期对医疗质量管理好的科室和个人进行奖励，并可作为质 量管理人员的培训经费。与此同时，每月的科室奖金与医疗质量密切 挂钩，奖金额度的发放，经过医疗质量管理委员会讨论审核，按照科 室监控细则执行，一旦违反细则规定，将严格给予相应的处罚。 第二节病案管理委员会第二节病案管理委员会 人员组成：
9、病案管理委员会由医务部、质量管理科、临床科室等 有关部门主要负责人及专家组成员组成， 主任委员由主管副院长担任。 组长：余秋萍 副组长：艾伟民 昌江医院质量控制制度汇编 修订时间：2017.9 顾问：王素珍 成员：叶玲、胡俊华、叶国玲、徐雨珍、余昭样、余春生、洪爱 平、王燕、刘仁汉、王文华、胡海中、覃欣荣、胡筱玉、徐先锋、李 彬明。 职责 1、负责医院病案质量监管工作，指导门诊及住院病历的环节及 终末质量监控。 2、根据医院病历质量情况，讨论和确定疾病诊断和手术名称的 统一命名，促进疾病诊断和手术名称书写规范化、标准化。 3、积极推进国际疾病编码的培训工作，使疾病诊断及病案管理 与国际接轨。
10、4、督导病历书写规范实施，定期更新医院病历质量评估标 准。 5、研究审定质量管理科提出的各种形式的病案质量检查督导方 案。 6、定期对医院病案管理工作进行检查和督导，改善病案管理环 境，促进病案数字化管理。 7、征询各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，促进临 床资料为未来临床工作完善与推进服务。 8、参与审定各种医用表格的式样，并监督实施。 9、每年度召开两次会议，听取质量管理科对病案监管工作的汇 报和病案管理情况汇报。研究存在问题，提出改进措施，落实病历质 量监管与病案管理的持续改进。 第三节医院质量管理科第三节医院质量管理科 一、质量管理科职能范围一、质量管理科职能范围 按照医务部领
11、导分配的工作范围，质量管理科目前分为三个工作 昌江医院质量控制制度汇编 修订时间：2017.9 单元，四大项工作范围。 （一）医疗质量督导监管工作 1、医疗制度落实监管 2、网上运行病历质量（门诊及住院）监管 3、终末病历质量监管 4、信息数据质量监管 5、死亡上报工作质量监管 6、医疗保险处方监管 （二）病案管理工作 1、病历存储和安全 2、出院病历国际疾病编码 3、病案数字化管理系统 4、病案借阅 5、病案复印 6、提供临床科研原始资料 （三）医院统计工作 1、收集、核查、整理数据 2、统计上报 3、统计分析 4、保存资料 5、信息反馈 6、表格印刷及管理 昌江医院质量控制制度汇编 修订时
12、间：2017.9 二、质量管理科主任的工作职责二、质量管理科主任的工作职责 1、质量管理科主任在医疗质量管理委员会、病案管理委员会及 医务部领导下工作。 2、加强理论学习，掌握国际、国内先进的医院管理理念和方法， 用以指导工作。 3、组织开展常规性医疗质量管理工作，并根据医院阶段性工作 重点，制定、调整质量管理科的工作计划。 4、对科内工作合理安排，做到分工与任务明确，重点突出，定 期检查并讲评各单元工作完成情况。 5、参加院周会、部办公会，列席医院办公会，准确向全科传达 医院、医务部的各项会议精神，确保起到质量管理承上启下的作用。 6、利用短期学习班、外出参观等多种形式，提高科内人员的综 合
13、素质和工作能力，不断打造一支专业素质能力强的管理队伍。 7、定期向院领导及医疗质量管理委员会、病案管理委员会及院 部领导汇报工作，积极提出合理化建议，做到医疗质量持续改进。 8、密切与机关、职能科室，临床及医技科室质量管理小组，以 及医院专家组的多科合作， 积极开展多部门共同配合的质量管理工作。 9、积极参与和组织的质量管理活动，发扬开拓创新的精神。 三、质量管理科科员工作职责三、质量管理科科员工作职责 1、在质量管理科主任直接负责下开展工作。 2、应根据专业对临床科室、医技科室、药剂科（药房）实行分 片对口管理。负责检查科内质控的落实情况，如核心医疗制度落实情 况、医疗文书质量（含处方、申请
14、单） 、诊断报告质量、医疗任务完 成进度及存在的不安全因素，根据定期检查结果，完成总结资料，提 出质量改进的措施，做到医疗质量全面持续改进。 3、经常深入科室，落实机关与科室两级质量管理的协调配合， 发现问题，解决问题。 昌江医院质量控制制度汇编 修订时间：2017.9 4、负责医疗流程的优化工作，为方便患者及提高工作效率提出 优化医疗流程的建议，由相关部门落实。 5、监控系统的数据发生点的录入质量，保证数据源头的准确性， 动态监控数据质量，对不合理数据及时反馈，充分利用信息化建设平 台，用数据指导质量管理工作。 6、根据实际工作提出监管设想及需求，请计算机工程师制作相 应软件，逐渐实现各项质
15、量管理工作的信息化。 7、与医务科、护理部、信息科、财务科等密切配合，在相互职 能界定清楚的基础上协同联动，保证医院医疗工作持续优质、高效、 低耗运行。 8、开展经常性理论学习，掌握国际、国内先进的医院管理理念 和方法。不断提高个人的综合素质和实际工作能力。 四、病案室主任工作职责四、病案室主任工作职责 1、在病案管理委员会和质量管理科主任领导下进行工作。 2、根据全院年度工作规划及本专业学科发展动态，制定病案管 理新年度工作计划，组织完成医政、临床服务、教学等工作任务。 3、根据病案管理要求制定病案回收及保管的合理流程，按照流 程分组管理，依据工作岗位质量监控标准，进行经常性的督促检查， 定
16、期向质量管理科主任汇报。 4、根据病案管理要求，积极改善硬件条件，确保病历资料保管 安全。 5、做好数字化管理的病历扫描工作，确保病案信息完整、准确， 为临床医生完成科研工作提供便利。 6、定期组织人员参加国际疾病编码的培训，逐步增加有资质的 编码人员数量，确保疾病编码的准确率在 90%以上。 7、制定、落实科室工作人员继续教育计划，不断提高工作人员 业务素质及技术水平。 昌江医院质量控制制度汇编 修订时间：2017.9 8、接受病案管理专业的学生实习任务，充实壮大病案管理人员 队伍，达到先进医院病案管理人员数、质量要求。 9、做好经常性思想和经常性管理工作，教育所属人员，严格遵 守职业道德和组织纪律，不断改善服务态度。 五、病案管理各组岗位职责五、病案管理各组岗位职责 （一）病案整理组 1、严格执行病案管理各项规章制度及操作规程，在病案室主任 领导下完成病案整理工作。 2、在医院未实施病历下科收取前，每日二次到收费处收取出院 病历。 3、及时完成出院归档病案的检查、整理、移交，做到资料完整、 本册整洁、病案号排序清晰。 4、对新出院病历逐份核对，发现病案号缺号、重
