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怀仁诺贝尔医院医用高值耗材使用知情同意书患者姓名：性别：年龄： 岁 科别：住院号: 术前诊断:手术名称:术中或术后可能出现以下情况:序号耗材名称厂家质里层次数量单价（元）总价（元）是否可报销1国广口进口口医保可报销部分费用口自费2国广口进口口医保可报销部分费用口自费3国广口进口口医保可报销部分费用口自费4国广口进口口医保可报销部分费用口自费备注耗材总价约（兀）左右医生陈述：根据患者目前的病情，在诊治（手术）中可能需要使用上述高值医用耗材。我已经告知患者和（或）家属手术所用该类耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况，并向患者介绍了耗材的价格、质量层次、收费、医保报销等情况。在患者和（或）家属自愿同意签署本同意书后，方可使用。经治医生签名： 日期： 年 月 日科主任签名：日期：年月日 患者陈述：医师已向我（们）患方充分说明了使用以上医用高值耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。对于使用以上医用高值耗材的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的解释说明，我（们）自愿选择使用上述耗材。病人签名： 患方代理人签名： 与病人关系： 年 月 日 时 分Welcome ToDownload !欢迎您的下载，资料仅供参考！
