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1、缺血性卒中的病因和发病机制诊断,缺血性卒中不是独立的疾病实体而是一个临床综合征缺血性卒中的诊断是寻找病因和发病机制的过程,Reprinted with permission from Albers GW, et al. Chest. 2001;119:300S-320S.,核心问题和对应评估,核心问题和对应评估,询问病史,5,询问病史,6,询问病史,7,触诊,8,颈动脉 桡动脉,搏动强度 对称性 异常搏动感,血压测量,双侧血压,9,脑供血动脉听诊,合适的听诊器 准确的体表标志 杂音的最强部位 适当加压,10,脑供血动脉听诊区,11,核心问题和对应评估,不同梗死形态意味不同的机制,皮层梗死流域性
2、梗死：栓塞（心源性可能性大） 皮层下梗死：栓塞 多发皮层：栓塞（动脉源性可能性大） 低灌注栓子清除障碍梗死,急性期脑梗死,14,急性脑梗死,15,Stroke. 2007;38:2470-2476,主动脉弓斑块破裂引起的栓塞,17,Stroke. 2007;38:2470-2476,区分三个病例,18,核心问题和对应评估,颈部血管彩色超声,缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志,优点：无创、廉价,缺点：准确性依赖操作者水平,主要探测部位,诊断价值,颈、椎动脉颅外段、锁骨下动脉,主要探测部位,发现血管狭窄或闭塞 初步识别易损斑块（通过观察纤维帽的完整性、溃疡、回声等
3、）,诊断价值,经颅多普勒超声（TCD）,颅、内外动脉,主要探测部位,发现50%的动脉狭窄或闭塞 通过发现微栓子信号来判断不稳定斑块和A-A栓塞的存在,诊断价值,优点：无创、简便,缺点：颞窗穿透力影响数据采集,缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志,TCCD略化？,2020/9/30,23,CT血管成像（CTA）,颅、内外动脉,主要探测部位,评估管腔狭窄程度 了解斑块性质：钙化、溃疡等,诊断价值,优点：无创、立体、可任意角度旋转观察,缺点：分辨率相对较低，显示细小血管不及血管造影,缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志,CTA,25,H
4、omburg P J et al. Stroke 2011;42:1244-1250,Copyright American Heart Association,CTA所见的颅内动脉粥样硬化性狭窄,磁共振成像（MRA）,MRA可判断血管狭窄和闭塞的部位，共有三种成像方法： 时间飞跃法（TOF-MRA） 应用广泛，利用血液流入增强效应，不使用对比剂 增强MRA（CE-MRA） 静脉内注射对比剂获得血管影像 主要用于颈动脉检查 高分辨MRI（HR-MRI） 可评价斑块负荷及稳定性,缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志,数字减影血管造影（DSA）,与CTA和MRA相比，
5、DSA可以动态观察颅内、颅外侧枝循环 DSA是进一步外科干预和神经介入治疗的基础 对动脉夹层和动脉瘤可获得较好的成像效果,缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志,DSA是血管狭窄诊断的金标准,缺点：有创性检查，限制了它作为一线诊断工具的应用,核心问题和对应评估,缺血性卒中：心源性原因,二尖瓣狭窄、 人工瓣膜置换术后、 过去的四周内心梗、 左心附壁血栓、 左心室壁瘤、 持续或阵发性房颤、 病窦综合症、 扩张性心肌病、 射血分数35%,、 心内膜炎、 心腔内肿物、 伴有血栓形成的PFO、 在脑梗前有DVT或PE的PFO,提示心源性卒中的临床和影像发现,突然发作的卒中症
6、状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者。 年长严重卒中（NIHSSS10；年龄 70岁)。 既往不同动脉分布区栓塞 空间多发 (前后循环同时梗死，双侧梗死) 时间多发（不同年龄的梗死灶） 其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler splits; Blue toe-syndrome) 梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死 MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄） 闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）,European Journal of Echocardiography (2010) 11, 461476,卒中合并房颤的筛查评分(STAF),STAF
7、评分,ROC曲线,32,LADS(left atrial diameter, age, diagnosis of stroke or TIA, and smoking status)评分系统,Journal of the Neurological Sciences 301 (2011) 2730,心脏检查,心脏节律检查,心脏结构检查,心脏结构检查,房颤时的左心房血栓,Manning WJ. N Engl J Med. 1993;328:750-755.,A 左心房,B 左心房附壁血栓,2020/9/30,37,卵圆孔未闭,心脏节律记录,39,检测到阵发性房颤的危险因素,年长患者 隐源性卒中TI
8、A 证实有血管病 血管危险因素（高CHADS2或CHADS2-VASC评分） 较严重的卒中 心电图或Holter上频繁房早综合群(PACs) TTE左房扩大 TTE上左房功能失常 多血管流域或者单发皮层皮层下DWI损害,2020/9/30,40,长程心电监测技术,2020/9/30,41,Meier B et al. Eur Heart J 2012;33:705-713,右心房所见PFO,RoPE评分,2020/9/30,43,RoPE=Risk of Paradoxical Embolism,Neurology 2013;81:619625,Kaplan-Meier plot of rec
9、urrent stroke-free survival by Risk of ParadoxicalEmbolism (RoPE) stratum,2020/9/30,44,Neurology 2014;83:221226,诊断PFO的TCD发泡试验,courtesy Dr. Merrill Spencer,发泡试验原理,微泡右向左分流 进入脑循环 TCD测定到,Courtesy of Mark Moehring Spencer Technolgy,Positive TCD Buuble test,血栓穿行,2020/9/30,48,Meier B et al. Eur Heart J 201
10、2;33:705-713,血管造影所见PFO,Meier B et al. Eur Heart J 2012;33:705-713,TEE发现PFO和房间隔瘤,PFO诊断方法的比较,核心问题和对应评估,中国缺血性卒中分型(CISS),中国缺血性卒中亚型,CISS分型（Chinese ischemic stroke subclassification）, S Gao, Y J Wang, A D Xu, et al. Chinese ischemic stroke subclassification J. Frontiers in Neurology, 2011, 2(6):1-5,发病机制,5
11、5,储备和代偿作用,斑块稳定,无症状脑动脉病变,无症状脑动脉病变,颅内外大动脉粥样硬化,颅内外大动脉粥样硬化,载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉,Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,因基底动脉粥样硬化性斑块形成，阻塞了脑干穿支动脉，造成脑干穿支动脉分布区的急性孤立梗死灶,Lee D K et al. Stroke 2005;36:2583-2588,Copyright American Heart Association,载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉,动脉-动脉栓塞,Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,右侧颈内动脉闭塞，右侧
12、大脑中动脉分布区流域性梗死灶形成，颈部血管超声检查提示同侧颈动脉存在易损斑块，考虑此梗死灶为动脉-动脉栓塞所致（已排除心源性卒中的危险因素）,低灌注/栓子清除下降,Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,左侧大脑中动脉M1段严重狭窄，造成左侧大脑中动脉分布区低灌注，左侧内分水岭区域形成梗死灶。,混合机制,Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,左侧颈内动脉急性闭塞，造成左底节区、前分水岭、内分水岭及左额叶梗死灶形成，表现为颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死三种发病机制的混合。,Nah H et al. Stroke 2010;41:2822-2827,Copyright American Heart Association,大脑中动脉穿支闭塞,基于病因和发病机制的干预,谢谢！,
