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1、初级护师考试辅导 妇产科护理学第八章妊娠期合并症妇女的护理心脏病（一）心脏病与妊娠的相互影响1.妊娠对心脏病的影响（1）妊娠期孕妇总循环血量于妊娠第6周开始逐渐增加，3234周达高峰，约增加30%45%，此后维持较高水平，产后26周逐渐恢复正常。总循环血量的增加引起心排出量增加和心率加快；尤其在妊娠晚期子宫增大，膈肌升高使心脏向上、向左前发生移位，导致心脏大血管轻度扭曲，易使患心脏病的孕妇发生心力衰竭而危及生命。（2）分娩期是孕妇血流动力学变化最显著的阶段，加之机体能量及氧的消耗增加，是心脏负担最重的时期。在第一产程中，每次子宫收缩约250500ml的血液被挤入体循环，加重心脏负担。第二产程中
2、，除子宫收缩外，腹肌和骨骼肌的收缩使外周循环阻力增加，且分娩时产妇屏气用力动作使肺循环压力增加，心脏前后负荷显著加重。第三产程，胎儿娩出后，腹腔内压力骤减，大量血液流向内脏，回心血量减少；继之胎盘循环停止，子宫收缩使子宫血窦内约500ml血液进入体循环，使回心血量骤增，造成血流动力学急剧变化，极易诱发心力衰竭。（3）产褥期的前3日内，子宫收缩和缩复使大量血液进入体循环，且产妇体内组织间隙内潴留的液体也回流至体循环，体循环血量仍有一定程度的增加；而妊娠期心血管系统的变化不能立即恢复至非孕状态，加之产妇伤口和宫缩疼痛、分娩疲劳、新生儿哺乳等负担，仍需预防心力衰竭的发生。总之，妊娠3234周、分娩期
3、及产后的最初3日内，是患有心脏病的孕妇最危险的时期。2.心脏病对妊娠的影响心脏病不影响病人受孕。心功能级，无心力衰竭病史，且无其他并发症者，在密切监护下可以妊娠，必要时给予治疗。但有下列情况者一般不宜妊娠：心功能级、既往有心力衰竭病史、肺动脉高压、严重心律失常、右向左分流型先天性心脏病（法洛四联症等）、围生期心肌病遗留有心脏扩大、并发细菌性心内膜炎、风湿热活动期者。如已妊娠应在早期终止。心脏病孕妇心功能状态良好者，母儿相对安全，多以剖宫产终止妊娠。不宜妊娠的心脏病病人一旦受孕或妊娠后心功能状态不良者，则流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生率明显增加，围生儿死亡率增高。
4、根据病人所能耐受的日常体力活动将心功能分为四级：级：一般体力活动不受限制。级：一般体力活动轻度稍受限制，休息时无自觉症状。级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸困难或既往有心力衰竭史者。级：不能进行任何体力活动，休息状态下即出现心力衰竭症状，体力活动后加重。口诀：一不、二轻、三明显、四级不动也困难根据心脏病种类、病变程度等，综合判断耐受妊娠的能力。1.心脏病变较轻，心功能级，既往无心力衰竭史，且无其他并发症者，密切监护下可以妊娠。2.心脏病变较重，心功能级，既往有心力衰竭史、有并发症的，不宜妊娠。如已妊娠应在早期终止。（二）临床表现1.早期心力衰竭轻微活动后
5、即有胸闷、心悸、气短；休息时心率超过110次/分；夜间常因胸闷而需坐起，或需到窗口呼吸新鲜空气；肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。2.左心衰：以肺淤血及心排出量降低为主要临床表现。呼吸困难：劳力性呼吸困难（最早）端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难心源性哮喘、急性肺水肿（最严重）；咳嗽、咳痰、咯血（粉红色泡沫样痰急性左心衰特有）；疲倦、乏力、头晕、心慌；少尿及肾功能损害症状；体征：肺部湿啰音，心脏扩大，舒张期奔马律。3.右心衰：体静脉淤血症状：腹胀、恶心、呕吐、食欲减退。体征：（2个脖子一条腿） 颈静脉怒张 肝-颈静脉回流征（+）具特征性 肝大 水肿低位4.全心衰竭右心衰竭继发于左心衰竭而形成
6、全心衰竭。出现右心衰竭后，阵发性呼吸困难等肺淤血症状有所减轻。而左心衰竭则以心排血量减少的相关症状和体征为主，如疲乏、无力、头晕、少尿等。（三）辅助检查1.心电图：提示各种严重的心律失常，如心房颤动、度房室传导阻滞、ST段改变、T波异常等。2.X线检查：显示有心脏扩大。3.超声心动图：更精确地反映各心腔大小的变化，心瓣膜结构及功能情况。4.胎儿电子监护仪：预测宫内胎儿储备能力，评估胎儿健康。（四）治疗原则1.非孕期：根据孕妇所患心脏病类型、病情及心功能状态，确定病人是否可以妊娠。2.妊娠期：凡不宜妊娠却已怀孕者，应在妊娠12周前行人工流产术；妊娠超过12周者应密切监护。对顽固性心力衰竭孕妇应在
7、严密监护下行剖宫产术终止妊娠。3.分娩期：心功能级，胎儿不大，胎位正常，子宫颈条件良好者，在严密监护下可经阴道分娩，第二产程时需助产。心功能级，胎儿偏大，子宫颈条件不佳，合并有其他并发症者，可选择剖宫产终止妊娠。4.产褥期：产后3天内，尤其24小时内，仍是心力衰竭发生的危险期，产妇应充分休息且需严密监护。按医嘱应用广谱抗生素，产后1周无感染征象时停药。心功能级或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，建议1周行绝育术。（五）护理措施1.非孕期：根据心脏病的种类、病情、心功能及是否手术矫治等具体情况，决定是否适宜妊娠。对不应妊娠者，指导病人采取有效措施严格避孕。2.妊娠期（1）加强孕期保健，定期产前检查或
8、家庭访视。重点评估心功能及胎儿宫内情况。若心功能在级或以上，有心力衰竭者，均应立即入院治疗。心功能级者，应在妊娠3638周入院待产。（2）预防心力衰竭，保证孕妇每天至少10小时的睡眠且中午宜休息2小时，休息时采取左侧卧位或半卧位。提供良好的支持系统。注意营养的摄取，指导孕妇应摄入高热量、高维生素、低盐低脂饮食且富含多种微量元素如铁、锌、钙等，少量多餐，多食蔬菜和水果。妊娠16周后，每日食盐量不超过45g。（3）预防治疗诱发心力衰竭的各种因素，如贫血、心律失常、妊娠期高血压疾病、各种感染、尤其是上呼吸道感染等。（4）指导孕妇及家属掌握妊娠合并心脏病的相关知识，及时为家人提供信息。3.急性心力衰竭
9、的紧急处理：病人取坐位，双腿下垂；立即高流量加压吸氧，可用50%乙醇湿化；按医嘱用药，如吗啡、快速利尿药、扩血管药（硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明）、强心剂、氨茶碱等。另外，一定情况下可用四肢轮流三肢结扎法。吸氧、端坐位、腿下垂、强心、利尿、打吗啡4.分娩期（1）严密观察产程进展，防止心力衰竭的发生。左侧卧位，上半身抬高。观察子宫收缩，胎头下降及胎儿宫内情况，正确识别早期心衰的症状及体征。 第一产程，每15分钟测血压、脉搏、呼吸、心率各1次，每30分钟测胎心率1次。 第二产程每10分钟测1次上述指标，或持续监护。给予吸氧，观察用药后反应。 严格无菌操作，给予抗生素治疗持续至产后1周。（2）缩短第二
10、产程，减少产妇体力消耗，宫口开全后需行产钳术或胎头吸引术助产以缩短产程，同时应做好抢救新生儿的各种准备工作。（3）预防产后出血。胎儿娩出后，立即在产妇腹部放置沙袋，持续24小时。为防止产后出血过多，可静脉或肌内注射缩宫素（禁用麦角新碱）。遵医嘱输血、输液，仔细调整滴速。（4）给予生理及情感支持。5.产褥期（1）产后72小时内严密监测生命体征，产妇应半卧位或左侧卧位，保证休息，镇静，在心功能允许时，鼓励早期下床适度活动。（2）心功能级的产妇可以母乳喂养；级或以上者，及时回乳。产后预防性使用抗生素及恢复心功能的药物。（3）促进亲子关系建立，避免产后抑郁发生。（4）不宜再妊娠者在产后1周做绝育术，未
11、做绝育术者应严格避孕。【例题】妊娠合并心脏病开始使用抗生素预防感染合适的时机是A.无论什么时候使用均可B.产后立即给予抗生素C.分娩期开始使用至产后1周D.分娩期开始持续至整个产褥期E.分娩期开始使用3天正确答案C答案解析分娩期严格无菌操作，给予抗生素治疗持续至产后1周。【例题】心脏病孕妇最危险的时期是A.妊娠2427周B.妊娠2831周C.妊娠3234周D.妊娠3536周E.妊娠3738周正确答案C答案解析妊娠3234周、分娩期及产后的最初3日内，是患有心脏病的孕妇最危险的时期。【例题】妊娠合并心脏病产后结扎的适宜时间是A.产后24小时内B.产后3天左右C.产后1周左右进行D.产后1个月内E
12、.产后1个半月内正确答案C答案解析不宜再妊娠者在产后1周做绝育术，未做绝育术者应严格避孕。病毒性肝炎妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠期间孕妇容易感染病毒性肝炎，也易使原有的肝病加重。 原因： 孕期孕妇所需热量增加，新陈代谢率增高，营养消耗增多，肝内糖原储备降低，使肝脏负担加重； 体内雌激素水平增高，而雌激素需在肝内灭活且妨碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄； 胎儿的代谢产物需在母体肝脏内解毒； 分娩的疲劳、出血、手术和麻醉等均可加重肝脏损害。病毒性肝炎对妊娠的影响（1）对孕妇的影响 孕早期可加重妊娠反应，晚期则使妊娠期高血压疾病发生率增高，可能与体内醛固酮的灭活能力下降有关。分娩时易发生产后出血。重症肝炎
13、时，常并发DIC，威胁母婴生命。而且孕产妇死亡率高。 加重妊娠反应 妊娠期高血压疾病发生率增高 产后出血 DIC （2）对胎儿及新生儿的影响 围生儿患病率及死亡率高。围生期感染的婴儿，部分则转为慢性病毒携带状态，易发展为肝硬化或原发性肝癌。辅助检查1.肝功能检查 血清中丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高，持续时间较长，血清胆红素17mol/L（1mg/dl），尿胆红素阳性对病毒性肝炎有诊断意义。2.血清病原学检测及意义（1）甲型病毒性肝炎：急性期病人血清中抗HAV-IgM阳性有诊断意义。（2）乙型病毒性肝炎 HBsAg是HBV感染的特异性标志，见于慢性肝炎，病毒携带者。 抗HBs是机体曾经感染过H
14、BV，但已具有免疫力，也是评价接种疫苗效果指标之一。 HBeAg是肝细胞内有HBV活动性复制，具有传染性。 抗HBe是血清中病毒颗粒减少或消失，传染性减低。 抗HBc-IgM是表示HBV在体内复制，肝炎急性期。 抗HBc-IgG是肝炎恢复期或慢性感染。（3）丙型病毒性肝炎：血清中检测出HCV抗体即可确诊。3.凝血功能及胎盘功能检查：凝血酶原时间、HPL及孕妇血或尿雌三醇检测等。治疗原则 肝炎病人原则上不宜妊娠。妊娠期轻型肝炎的处理原则与非孕期肝炎相同，即增加休息，加强营养，积极保肝治疗，预防感染。 妊娠期重型肝炎需保护肝脏，积极预防及治疗肝性脑病的发生，限制蛋白质的摄入，每日应0.5g/kg，增加糖类，保持大便通畅，预防DIC及肾衰竭。 妊娠末期重型肝炎，经积极治疗24小时后，以剖宫产结束妊娠。分娩期应备新鲜血液，缩短第二产程，并注意防止母婴传播及产后出血。 产褥期应用对肝脏损害较小的广谱抗生素预防产褥感染。护理措施1.加强卫生宣教，普及防病知识。重视围生期保健，提倡生殖健康。已患肝炎的
