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1、工艺危害分析 蝴蝶结分析法,企业安全及风险管理部 2015年12月22日,常见工艺危害分析方法,风险评估(风险矩阵)法 蝴蝶结分析法 HAZOP危害与可操作性分析 FMEA故障模型与影响分析 LOPA/SIL防护层分析法/安全等级评价 QRA量化风险评估法,定义,危害(危险源) 可能导致人员伤害或疾病、企业财产损失、环境破坏或这些情况组合的根源/状态/物质。,重型工具,吊重设备,车辆,高空作业,机械转动部份,化学品,可燃碳氢化合物,定义,风险 因危害能导致人员死亡，受伤或造成其它形式如财产声誉损失的可能性。 风险等级是与突发事件的发生概率和其后果严重性有着密切的联系。 风险管理 以系统化的原则
2、 利用标准化管理手段、步骤等方法 对各种风险的识别和衡量 有效地控制风险或避免危险的发生以减少损失,风险= 发生机率x后果严重性,定义,风险评估 确定风险优先次序管理的过程，它是通过与预定的风险矩阵、目标风险水平或其它标准作出评估及比较。 风险控制 风险管理其中的一部分，其中涉及执行标准、程序和技术改变以消除或缩小不利风险。 剩余风险 当所有被接受的减低风险方案完成后的风险。,风险管理注意事项,风险矩阵为定性半定量方法 让集团和项目公司管理层了解基本风险状况 风险等级可作权衡风险处理相对的优先次序 为是否需要作进一步风险分析定量评估方法提供基础考虑条件 风险评估过程侧重于把精力投放在了解生产过
3、程的风险和对风险的控制 项目公司必需确保各项风险控制措施（即关键安全措施）有效落实,BP - 美国得克萨斯厂爆炸事故,日期: 2005年3月23日 位于美国得克萨斯 1600 工作人员(包括承包商) 处理能力: 460,000 原油/天 (约美国3%的气油供应) 事故造成: 15人死亡 事故报告指出: 安全第一理解有误(重视个人安全,但忽略了工艺安全的重要性) 未能有效对风险进行辨识和分析,蝴蝶结分析法,左:预防,右: 缓解,危害/危险源,失效事件,威胁,威胁,威胁,后果,后果,后果,失效因素,屏障,屏障,失效因素,危害/危险源,失效事件,危害/危险源,带压管道,危害/危险源,威胁,管道腐蚀,
4、管道可燃气体泄漏,可燃气体,失效事件：,典型失效事件,典型例子: 泄漏 如: 危化品, 燃气, 液化天然气, 氯气 失控 如: 超压, 负压, 超温, 低温, 高空下堕, 停电 暴露于 如: 幅射, 石绵, 粉尘, 有毒气体,威胁1,威胁:可能导致失效事件出现的因素或原因 例子: ?,失效事件,后果1,后果: 由于失效事件所可能造成的不良后果 例子: ?,危害/危险源,危害/危险源 例子: LCBM储罐,失效事件 例子: ?,蝴蝶结模型的基本模块,威胁1,失效事件,后果1,危害/危险源,危害/危险源 例子: LCBM储罐,蝴蝶结模型的基本模块,屏障 (左): 预防该威胁发展成失效事件 屏障 (
5、右): 缓解失效事件引起这不良后果,寻找威胁(原因)的标准 初始原因（直接原因）,分析威胁(原因)时，一般只分析到初始原因（设备失效、人员因素、环境因素），必要时再深入一步到基本原因,操作失误 设计错误 设备仪表故障 环境影响 公用工程不足 界区外来料偏离 原料错误,辨识“威胁”的参考方向,实操练习(討論15分鐘 + 1組員代表分享),题目(1) LNG储存(泄漏)的威胁与后果 题目(2) CNG压缩机(超温超压/泄漏)的威胁与后果 题目(3) LNG/CNG加气岛(泄漏)的威胁与后果,气化炉爆炸十大威胁,煤浆循环阀门XV0701打开 煤浆泵进口阀门关闭或出口导淋打开 煤浆进水 煤浆切断阀XV
6、0702关闭 煤浆管线磨损泄露 氧气流量调节阀门XV0707全打开 氧气总管超压 气化炉 炉砖脱落 工艺烧嘴烧穿 开停车时未置换合格,1、槽车超压 2、槽车超装 3、装卸臂连接法兰泄漏 4、充装过程中，槽车溜车或误动 5、外部撞击 6、雷击,1、火灾 2、人员冻伤,失效事件：LCBM 充装系统泄漏,后果,威胁,LCBM储罐泄漏,八大威胁 & 潜在后果,1、罐体超压 2、罐体负压 3、满液位溢流 4、管道及阀门、阀体 或法兰泄漏 5、罐体罐底腐蚀 6、外部撞击 7、雷击 8、地震,1、火灾 (爆炸) 2、冻伤（窒息）,屏障 (左): 预防该威胁,泄漏,屏障,高压报警及操作员控制,自动高压切断,超
7、压安全放散,屏障,屏障,屏障,?,例子: 设计方面, 如: 温度报警、液位报警、自动控制、自动停车等 操作方面, 如: 人工控制在工艺参数里,、对报警的响响行动等 工艺安全管理制度(如, 变更管理制度, 许可证制度), 本身并不是预防该威胁的屏障, 这些都是 “关键安全管理措施”。执行该等制度, 是屏障失效因素的屏障 (即防止屏障本身的失效),屏障 (右): 缓解失效事件后果,例子: 设计方面, 如: 泄漏报警、围堰、控制火源等 操作方面, 如: 人工启动消防设施、启动应变小组等 工艺安全管理制度(如, 应急管理), 本身并不是预防该威胁的屏障, 这些都是 “关键安全管理措施”。执行该等制度,
8、 是屏障失效因素的屏障 (即防止屏障本身的失效),?,GAS DETECTION, ALARM & OPERATOR RESPONSE,泄漏,屏障,泄漏报警及操作员控制,GAS DETECTION, ALARM & OPERATOR RESPONSE,屏障,围堰/ 集液池,GAS DETECTION, ALARM & OPERATOR RESPONSE,屏障,消防水喷淋,GAS DETECTION, ALARM & OPERATOR RESPONSE,屏障,控制 火源 (防爆 设备),屏障,安全屏障/措施,安全屏障/措施即现有保护措施，是针对特定的事故剧情，已经存在的可能切断事故剧情向后传播的
9、工程措施或管理措施。,屏障: 被动性 vs 主动性,主动性屏障: 必须存在 必须保持完整 必须足够强 在适当时间内作出控制 (即何时动作/?什么时间内完成?) 例子 压力释放装置 安全阀 放散 控制/隔离阀 停车装置 操作员 消防系统 应变抢险小组,被动性屏障: 必须存在 必须保持完整 必须足够强 例子 间距 围栏/墙 围堰 坡度 集液池 防爆设备 防腐漆,一个有效的主动性屏障, 应包括包三个部份: 侦测 逻辑 工作,纯人工手动: 点检发现泄漏 操作员判断 手动关阀,人机混合: 点检发现泄漏 操作员判断 远程控制关阀 高温报警 操作员判断 人工启动冷却 ,纯机械自动: 超压报警 预设系统逻辑
10、自动启动泄压装置,机械连续操作: 连续通风, 阴极保护(防腐),何为有效的主动性屏障?,安全阀,高压报警,失去控制,泄漏报警,应变小组,超压,爆炸,何为一个完整屏障?,威胁1,屏障,屏障,屏障,操作员反应,失去控制,屏障,屏障,屏障,屏障,后果,喷淋系统,操作员反应,设了屏障，事故是否一定不会发生?,(屏障)失效因素,例子: 异常运作和环境条件, 如极端天气、停电、蒸汽停止供应、仪表风受干扰等 屏障被改变或(临时)停用 失效因素不能过于概念性, 如 “保养不良”、“人为失误”和“不良安全文化”等,失效因素: 造成各个屏障失效的因素,失效因素,失效因素,临时停用 (正在维修),压力设定被变更,泄
11、漏,屏障,高压报警及操作员控制,自动高压切断,超压安全放散,屏障,屏障,屏障,?,失效因素,失效因素,极端大雨影响 泄漏探头,围堰破损,?,GAS DETECTION, ALARM & OPERATOR RESPONSE,泄漏,屏障,泄漏报警及操作员控制,GAS DETECTION, ALARM & OPERATOR RESPONSE,屏障,围堰/ 集液池,GAS DETECTION, ALARM & OPERATOR RESPONSE,屏障,消防水喷淋,GAS DETECTION, ALARM & OPERATOR RESPONSE,屏障,控制 火源 (防爆 设备),屏障,失效因素,失效因素
12、,失效因素,失效因素的控制措施,变更管理,失效因素的控制措施,停用安全装置的程序/操作规程,临时停用 (正在维修),压力设定被变更,泄漏,屏障,高压报警及操作员控制,自动高压切断,超压安全放散,屏障,屏障,屏障,?,失效因素,失效因素,关键安全制度,关键安全工作: 工作1、工作2、工作3、工作4 ,蝴蝶结分析法与工艺安全管理相联接,关键安全设备: 设备1、设备2 、设备3 、设备4 ,关键安全制度: 制度1、制度2、制度3、制度4 ,实操练习(討論30分鐘 + 1組員代表分享),题目(1) LNG储存(泄漏)的Bowtie分析 题目(2) CNG压缩机(超温超压/泄漏)的Bowtie分析 题目(3) LNG/CNG加气岛(泄漏)的Bowtie分析,谢 谢!,
