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工程签证单 编号:1标段名称西安市城东B标通信管道工程单项工程名称樱花路通(金花路勤工路)信管道工程施工单位西安市市政建设(集团)有限公司签证日期2011.05.12签证原因及依据: 人行道局部花砖破碎太多,增加花砖用量和垃圾量。签证部位和范围: 九州物流至鸿运物流段(5#6#人孔井之间)签证内容和工程量: 破碎面积60m (551.2)m (回收率80%)60 m80%=48 m (正常破碎率20%)12 m 破碎率面积=48-12=36 m 增运垃圾一车附件:1.图纸( ) 2.工程计算书( ) 3.影像资料( )施工单位意见监理单位意见建设单位业务部门意见 (盖章)负责人:经办人: 年 月 日 (盖章)负责人:经办人: 年 月 日 (盖章)负责人:经办人: 年 月 日 注:此表一式6份,施工单位3份,监理单位1份,建设单位2份。