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1、真实世界研究(Real world Study),上海市药品不良反应监测中心 杜文民,观察性研究,评价研究的矛盾,观察性研究,选择偏移观察偏移混杂因素,局限性,评价研究的矛盾,真实世界研究的作用?,治疗过的人群,研究队列,?,药物相关人群,药物相关问题,患病人群,靶人群,合格人群,研究人群,治疗靶人群,接受治疗的人群,问题,观点,药物流行病学研究方法,随机化,纳入 / 排除标准,患病人群,治疗,对照,研究方案的治疗和随访,结果?,- RCT 设计 -,患病人群,治疗的适应症,进行治疗,暴露,对照,专门的治疗和随访,结果?,- RWS 设计 -,关于真实世界研究的结论,RCT应该用于评价有效性（
2、efficacy ），而RWS用于决定效应性（effectiveness ） RWS 提供RCT没有的补充资料 RWS 能够作为属于药物流行病学重要的工具用于决定临床实践中真实的效益、风险和治疗价值,Saskatchewan Group Health Co-operative of Puget Sound GPRD Medicaid,The STRONG study,STRONG(Safety 9(3):135-42,This was a naturalistic, real-world, clinic-based, outpatient study involving 336 general
3、 practitioners/primary care physicians in 65 cities in India.,Adults aged 40-70 years with newly diagnosed/untreated stage 2 hypertension (BP /=160/100 mmHg), hypertension uncontrolled with monotherapy (BP 140/90 mmHg), or hypertension inadequately managed with another combination therapy.,Fixed com
4、bination perindopril 4 mg/amlodipine 5 mg once daily for 60 days. The primary outcomes were the mean change in BP from baseline and the proportion of patients achieving adequate BP control (/=140/90 mmHg, or /=130/80 mmHg in patients with diabetes mellitus) in the intent-to-treat (ITT) population. S
5、econdary analyses included incidence of adverse events (ITT) and treatment adherence rate (completers).,In total, 1250 patients comprised the ITT population: 32.6% with newly diagnosed hypertension; 40.5% with hypertension uncontrolled with monotherapy; and 26.9% with hypertension inadequately manag
6、ed with another combination therapy. Mean SBP/DBP decreased significantly from baseline (167.4 +/- 15.2/101.4 +/- 9.1 mmHg) over 60 days (-41.9 +/- 34.8/-23.2 +/- 21.8 mmHg; p 0.0001).,Target BP was achieved in 66.1% of patients in the total population, 68.3% of untreated patients, 68.4% of patients
7、 uncontrolled with monotherapy, and 59.9% of patients inadequately managed with combination therapy. In 161 patients with SBP 180 mmHg at baseline (newly diagnosed: n = 50; uncontrolled on monotherapy: n = 53; inadequately managed on combination therapy: n = 58), BP was reduced by 63.2 +/- 32.5/29.0
8、 +/- 21.9 mmHg (p 0.0001) at day 60. The fixed combination was safe and well tolerated. All 1175 patients completing the 60-day study (94%) adhered to their treatment regimen.,Fixed combination perindopril/amlodipine was found to be an effective and well tolerated antihypertensive treatment, with an
9、 excellent rate of treatment adherence in the clinical setting. Fixed combination perindopril/amlodipine is expected to be useful in the management of hypertension in primary healthcare, with a positive impact on treatment adherence,GRACE(Global Registry of Acute Coronary Events),第23届欧洲心脏病年会 以北美、南美、
10、欧洲、新西兰和日本的94家医院13708例急性冠脉综合证患者 反映不同地域、不同民族、不同等级医院在实际工作中处理急性冠脉综合证和结果进行实事求是登记，在不考虑入选条件前提下，反映真实世界的真实情况 从另一个角度说明多中心临床实验结果是否被认可，原因何在；差异是多中心与真实世界情况的差异还是多中心的准确性问题。,低分子肝素在心电图无ST段抬高的急性冠脉综合征患者中的作用已被大家所接受，但是GRACE结果告诉我们，仅33%的病人应用低分子肝素，34%的病人应用普通肝素，13%的病人不应用任何肝素； 对于ST段抬高的急性心肌梗死病人，介入治疗被认为优于溶栓治疗，但是GRACE研究告诉我们，在能够进
11、行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的医院中，对适宜病例仅有13%进行介入治疗，40%适宜于再灌注治疗（溶栓或PCI）的病人未接受任何再灌注治疗。所以GRACE研究给我们的提示已经远远超过了治疗急性冠脉综合征本身,真实世界研究的实例,依那西普Etanercept 基于社区风湿关节炎患者的依那西普评价 (Community-Based Evaluation of Etanercept in Rheumatoid Arthritis Patients. ) J Rheumatol 2006;33:665-70.,依那西普研究,TNF 拮抗剂 属于缓解病情抗风湿药，用于风湿性关节炎 非常昂贵,研究目的,
12、评价真实世界（real world）环境下，依那西普治疗RA的效益、安全性和经济性 比较RWS和RCT环境下，患者的特征、临床结果和经济学评价,研究方法 - 1,风湿性关节炎患者来自整个加拿大地区 患者打电话给 “Enbrel information line” 6 疼痛或脆弱的关节 18 岁,研究方法 - 2,从开始用药和第1、3、6、9和12月电话访问 根据依那西普的服用情况，将患者分为治疗和对照组,研究方法 - 3,没有强制给予患者可接受的其它RA治疗 研究测定疼痛和脆弱关节数、晨僵、疼痛严重性、生活质量测定、药物利用、健康服务利用和不良反应,基础人口学情况,基础临床状况,晨僵的变化 (
13、分钟),患者反应的ACR - %,12个月停止治疗的原因,2%,9%,n patients,6%,与依那西普RCT的比较:,A) Moreland et. al. Etanercept 10 mg twice a week, Etanercept 25 mg twice a week, Placebo 6 months duration B) Weinblatt et. al. Etanercept 25 mg twice a week plus MTX, Placebo plus MTX 6 months duration C) Bathon et. al. MTX, Etanercept
14、10 mg twice a week, Etanercept 25 mg twice a week 12 months duration,治疗组的基础资料,RWS vs RCTs: 依那西普治疗6个月患者的ACR,*,*,*,*,* P 0.01 compared to RWS,RWS vs RCTs: 依那西普治疗12个月患者的ACR,*,*,*,* P 0.01 compared to RWS,12个月内的停药原因,RWS ICER = $174,200 per QALY,RCT ICER = $82,952 per QALY,局限性,样本的选择性偏移 通过电话收集资料 没有随机分配治疗,
15、研究结论,临床试验和社区实际依那西普患者的基础特征 (预后变量)是不同的 社区实际服用依那西普的患者，临床反应可能是不同的，并且疗程是重要的 临床试验和社区实际服用依那西普患者的费用-效益分析可能是不同的,上海药物监测和评价系统Shanghai Drug Monitoring and Evaluative System（SDMES）,Fig 1. Shanghai Drug Monitoring and Evaluative System（SDMES）,结论,本课题设计和建立包括中老年人群用药监测数据库、医院住院患者医疗记录数据库及上海市药品不良反应自发呈报数据库在内的上海市不良反应与用药人群
16、监测平台系统，本系统的建立填补了我国这个领域的空白，也使我国的药物流行病学研究在国际上有一席之地。,研究结果,第一个数据库是中老年人群数据库。经过4年多的努力，总共回收超过31万份社区中老年人调查表，经过整理267,875例合格资料录入数据库 它能提供社区居民的基本状况，包括患病情况、用药情况、收入、生活状况等资料。这个数据库，我们能了解自然状态的人群状况。,男性 年龄63岁 体重65Kg 身高168cm 退休工人 初中文化 月收入500-1000元 夫妻同住 少吸烟不喝酒 患有高血压,女性 年龄61岁 体重58Kg 身高158cm 退休工人 初中文化 月收入500-1000元 夫妻同住 不吸烟不喝酒 患有高血压,有医疗保险 街道（地段）医院看病 30天内有30.9%的人去医院 实际支付以10-15% 不会发生“想去医院看病而未去” 一年内有9.4%因病住院 心血管疾病、脑血管疾病、呼吸道炎症、胃肠道疾病、胆结石排在前五位，肿瘤排在第六位 住院平均总费用77
