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1、甲状腺结节的诊断,近年来，随着生活环境的恶化、高频彩超在临床的广泛应用和人们健康意识的不断提高，全球甲状腺结节检出率逐年增加。一般人群中，甲状腺结节通过触诊的检出率为3%7%，而借助高分辨率超声的检出率高达20% 76% ，但其中仅5%15%为恶性肿瘤。因此，除少数良性结节和大多数恶性结节需要手术治疗外，大多数甲状腺结节仅需非手术治疗。,HKDSFYZHAO,甲状腺结节是甲状腺外科最常见的疾病，定义为各种原因所致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块，可被影像学检查与周围的甲状腺组织区分开，临床可触及或不可触及。在甲状腺结节中，良性病变约占95%，恶性病变仅占5%左右。,2015年美国甲状腺
2、结节和分化型甲状腺癌诊治指南指出 甲状腺结节评估的意义在于鉴别良恶性,HKDSFYZHAO,甲状腺位置,甲状软骨下方，气管两旁 上极平甲状软骨中点 下极平第六气管软骨 正常甲状腺重量约15-30g 甲状腺肿大指其体积超过正常1倍,HKDSFYZHAO,甲状腺的正常身材呈H型，两边的丨为甲状腺左叶和右叶，中间的-是甲状腺峡部。左右叶的大小用高度 宽度 厚度记录，对应正常值为（4560 mm）（1525 mm）（1520 mm），多数情况两叶大小对称，不对称的原因可能是手术、先天发育异常等；峡部用厚度来记录，正常值 26 mm。,HKDSFYZHAO,HKDSFYZHAO,甲状腺虽小，却是人体最大
3、的内分泌腺体，有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，甲状腺素调节机体的基础代谢，并维持机体正常的生长发育，尤其对骨骼和神经系统的发育特别重要，在生长发育过程中发挥着不可替代的作用。,HKDSFYZHAO,甲状腺的功能活动，是与人体各器官、各系统的活动及外部环境相互联系、相互影响的，并受大脑皮层-下丘脑垂体前叶系统的控制和调节。垂体前叶分泌的促甲状腺素，有加速甲状腺素分泌和促进甲状腺素合成的作用。,HKDSFYZHAO,病人吞咽时甲状腺随咽部运动而上、下移动， 临床藉此鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。 注意：甲状腺癌晚期次活动亦丧失,HKDSFYZHAO,超声检查,甲状腺解剖位置较特殊，前方没有骨骼和
4、气体遮挡。因此，超声检查能够发现常规查体不能触及的小结节，并能分析其血流信号，通过声像的特征和血流信号特征来判定结节的良恶性。,1,HKDSFYZHAO,所谓边界不清，就像是一滴墨滴在宣纸上的效果，往往提示结节比较活跃，细胞有向外活动的趋势，这是临床判断肿瘤性质非常关键的一项指标。与结节大小相比，边界不清的结节恶性可能更高，需要密切关注。,什么是 边界不清？,超声检查解读,HKDSFYZHAO,常有报告提出胶质潴留的情况，这是甲状腺激素合成过程中，出现的一种“水泡泡”，根本不是肿瘤。因此，即使有25px左右的胶质潴留，长期随访即可，不需进一步处理。,什么是 胶质潴留？,超声检查解读,HKDSF
5、YZHAO,钙化是甲状腺结节非常重要的一个临床特征，如果B超提示细点状或沙粒样钙化，特别是合并边界不清，往往提示结节是恶性的。过去的证据常提示粗大钙化是良性结节的特征，但近年也有和多B超提示粗大钙化的结节最终诊断为恶性。因此，合并钙化的甲状腺结节应该积极处理。,什么是钙化？,超声检查解读,HKDSFYZHAO,囊性结节的形成是由于甲状腺肿瘤增长迅速，瘤内出血造成的。因此实性部分是肿瘤本身，囊性部分是液化的血液。一般来讲，囊实性结节大部分是良性的，即使迅速增大，也只不过是瘤内出血引起的。小的囊实性结节不需手术，只有较大的囊实性结节（50px以上）才需要处理。,什么是 囊实性结节？,超声检查解读,
6、HKDSFYZHAO,这是对甲状腺信号的一种描述，表现的是甲状腺组织质地的均匀与否以及有无局部水肿。这往往与甲状腺炎症相关联，本身不是大问题。,什么是 回声不均？,超声检查解读,HKDSFYZHAO,TI-RADS是一种甲状腺影像报告和数据系统，医生根据这个系统，可以对甲状腺超声所发现的结节进行分级诊断：级别越高，恶性结节（即甲状腺癌）可能性越大。一般 TI-RADS 分级分为级：,HKDSFYZHAO,CT检查,CT 检查是临床上用来明确甲状腺疾病的影像学检查之一。甲状腺良恶性结节在CT平扫影像上都可表现为不同程度的低密度区域，良性结节所示的低密度区常为无血供的玻璃样变性和坏死组织，恶性结节
7、所示的低密度区则为因肿瘤血管内癌栓形成而导致的肿瘤坏死。,2,HKDSFYZHAO,CT检查,增强CT扫描甲状腺良性结节时周围有完整的强化圈，而恶性结节因为其生长呈浸润性，肿瘤周围假包膜遭到破坏之后形成不连续的强化圈，被称为“强化残圈征”；恶性肿瘤穿透包膜并侵及周围的组织时，表现为“蟹足状强化”。所以，“强化残圈征”以及“蟹足状强化”可作为甲状腺恶性结节的典型特征。,2,HKDSFYZHAO,MRI检查,MRI 检查有多方位成像、扫描面广、软组织分辨能力高等诸多特点，能提供较高品质图像，能更有效地显示癌灶对周围的组织浸润情况以及转移淋巴结的情况。,3,HKDSFYZHAO,MRI检查,甲状腺恶
8、性肿瘤在MRI 的特点为T1 加权像信号与正常甲状腺组织相似或稍低，T2 加权像表现为明显高信号，而滤泡状癌在T1 加权像和T2 加权像上都呈高信号。肿瘤形状不规则、信号不均匀及肿瘤周围包膜不完整样低信号影是甲状腺癌在MRI 图像上的特征性表现。,3,HKDSFYZHAO,MRI检查,较小的病灶，MRI 检查能够更灵敏地反映肿瘤 组织的信号变化，并清晰显示。这点明显优于CT 检查；在结节定性诊断方面，MRI 较CT 能更加容易发现较小的肿瘤囊性变、出血和颈部淋巴结转移情况。,3,HKDSFYZHAO,细针穿刺抽吸活检,细针穿刺抽吸活检（fine needle aspiration biopsy
9、 FNAB） 对于怀疑恶性的甲状腺结节可以建议行FNAB，明确建议FNAB 是敏感度和特异度最高的方法。对诊断甲状腺非滤泡性结节具有高度特异性，可取得细胞学标本，被视为甲状腺结节性病变诊断的金标准。FNAB对粗钙化、环状钙化、滤泡性结节和囊性结节检出率不高。,4,HKDSFYZHAO,甲状腺结节诊断的关键-区分良恶性,HKDSFYZHAO,如果在超声报告看到下面两种情况，结节为良性可能在 90% 以上： 单纯囊性结节； 结节一半以上的体积由多个小囊泡占据、呈海绵状改变。,HKDSFYZHAO,如果在超声报告看到下面情况，提示恶性结节可能性越大： 实性低回声结节；结节内血流丰富，尤其是甲状腺功能
10、正常情况下；结节形态和边缘不规则；结节内有微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；同时伴有颈部淋巴结异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部出现钙化等。,HKDSFYZHAO,恶性,尽管甲状腺结节绝大多数为良性，但如果病人有下列表现时应警惕甲状腺癌的可能。 在地方性甲状腺肿非流行区，14岁以下儿童的甲状腺单个结节，恶性几率非常大，但多数恶性程度较低。成年男性甲状腺内的单发结节。已存在多年的甲状腺结节，短期内明显增大。,HKDSFYZHAO,沿海地区居住的病人，单发结节为癌的几率远比来自地方性甲状腺肿流行区的病人为高。儿童期头颈部曾接受过放射治疗的病人，甲状腺单个结节更可疑。结节质地坚硬、
11、固定、形状不规则或伴同侧颈部淋巴结肿大。,恶性,HKDSFYZHAO,甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma）,结节性甲状腺肿（Nodular Goiter）,亚急性甲状腺炎(Subacute Thyroiditis),慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）,4,1,2,3,纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎）,5,HKDSFYZHAO,本病多见于20-30岁年青人，女性较多，多数为生长缓慢的颈前肿块，肿物较小时，无任何症状；当肿块较大时，可有呼吸困难或吞咽困难。有时肿块突然增大和疼痛，常为囊内出血所至。检查多为单结节，边界清，表面光滑，无颈淋巴结转移和远处转移灶，一般无神经损害症状。,1
12、、甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma）,HKDSFYZHAO,多见于中年以上妇女，病程可长达十几年至数十年，病变累及双侧甲状腺，为多结节，大小不一，结节表面光滑，可随吞咽上下移动。病程长者，可有囊性变。没有其他自觉症状。,2、结节性甲状腺肿（Nodular Goiter）,HKDSFYZHAO,本病较常见于中壮年妇女，常认为是由于病毒感染所引起，病期数周或数月，发病前常有呼吸道感染病史，伴有轻度 发热和其他全身症状，约经数周的病程，可自愈，服少量 碘、强的松类药物或小剂量X线（800-1000cGy）治疗，效果良好。,3、亚急性甲状腺炎(Subacute Thyroiditis),HK
13、DSFYZHAO,本病多发生在40岁以上的妇女，35岁以下少见，为慢性进行性双侧甲状腺肿大，橡皮样硬实，表面有结节，临床上与癌难于 鉴别，但不粘连或固定于甲状腺周围的组织。本病对肾上腺皮质激素反应较敏感，一般口服强的松5mg，每日三次，一周左右可见明显缩小。用小剂量X线（800-1000cGy）照射，效果好。,4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎） （Chronic Lymphocytic Thyroiditis）,HKDSFYZHAO,本病为慢性纤维增殖性疾病，常发生于50岁左右的妇女，病史较长，平均病期23年，甲状腺呈普遍性中等度增大，质硬如木样，但常保持甲状腺原来的外形。有进行性发
14、展的倾向，常与周围组织固定并出现压迫症状。放射治疗无效，可行手术探查，并切除峡部，以缓解或预防压迫症状。,5、纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎） （Fibrous Thyroiditis）,HKDSFYZHAO,绝对指征： （1）出现与结节明显相关的局部压迫症状； （2）滤泡性腺瘤细针穿刺细胞学检查（FNA）证实； （3）毒性结节性甲状腺肿或Graves 病合并结节； （4）功能自主性腺瘤； （5）胸骨后甲状腺肿； （6）结节恶变或临床高度怀疑恶变； （7）结节进行性长大伴有甲状腺癌高危因素，病人有强烈手术愿望。,甲状腺良性结节的手术指征,HKDSFYZHAO,相对指征： （1）最大结节直径4 cm； （2）因外观或思想严重焦虑造成心理障碍而影响正常生活，病人强烈要求手术； （3）策略性手术。,甲状腺良性结节的手术指征,HKDSFYZHAO,年轻（70岁） 男性 儿童或青春期颈部外照射史 有甲状腺癌既往史 近期有发声、呼吸或吞咽改变 有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史 甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节,甲状腺结节恶性指征,HKDSFYZHAO,甲状腺功能报告解读,HKDSFYZHAO,甲状腺结节诊治流程,谢谢,
