《急诊科专科护理常规课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急诊科专科护理常规课件（39页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、勐腊县第二人民医院急诊科专科护理常规主讲人：李桂梅,目录,一、急性有机磷农药中毒护理常规 二、高热护理常规 三、休克护理常规 四、昏迷护理常规 五、呼吸衰竭护理常规 六、心力衰竭护理常规 七、心脏骤停复苏急救护理常规 八、毒蕈中毒护理常规 九、急性百草枯中毒 十、支气管哮喘护理常规 十一、上消化道出血 十二、急性心肌梗死护理常规,急性有机磷农药中毒护理常规,一、概述 有机磷农药（有机磷酸类农药）在体内与胆碱酯酶形成磷酰化胆碱酰酶，胆碱酯酶（ChE）活性受抑制，使酶不能起分解乙酰胆碱（ACh）的作用，组织中乙酰胆碱过量蓄积，使胆碱能神经过度兴奋，引起毒蓸碱（M）样、烟碱（N）样和中枢系统症状。
2、（临床表现） A、毒曹碱（M）样症状 B、烟碱（N）样症状 C、中枢神经系统症状 （治疗要点） 清除毒素、解毒、促进毒物排泄、毒症治药、反跳与猝死的预防。,二、护理措施 1、迅速清除毒物 （1）减少毒物吸收：脱去污染衣服，用肥皂或清水（忌用热水）清洗污染的皮肤、毛发和指甲。 （2）选择适当的洗胃液立即进行洗胃，洗胃原则：尽早、彻底、反复、间断。 （3）、促进毒物排泄，快速补充液体，使用利尿剂、导泻剂。 2、病情观察 （1）应用阿托品的观察。明确阿托品化的指征：瞳孔较前散大（不超过5mm）不在缩小、颜面潮红、皮肤干燥、腺体分泌减少、口干、肺部湿啰 音减少或消失、轻度躁动不安、心率加快（100-1
3、20次分）。区分阿托品化和在阿托品中毒。停药时应逐渐减量。,（2）观察是否出现“反跳”。如体温突然降低，表现为多汗、流延、瞳孔缩小、肌束颤动、肺水肿、胸闷、语言不清、吞咽困难等，应及时与医生取得联系，立即静脉补充阿托品，再次迅速达阿托品化的状态。 (3)警惕“中间综合征”的发生。一般在急性中毒后2496小时突然发生以呼吸肌麻痹为主的症状群。称“中间型综合征”。因此应密切观察患者神志，呼吸的频率、节律、深度变化，出现颈、上肢和呼吸肌麻痹，如眼睑下垂、眼外展障碍、面瘫等，应及时通知医生，维持有效通气功能。 3一般护理 禁食期间做好口腔护理，口唇干裂者涂石蜡油或干油。留置尿管期间，保持引流通畅，防受
4、压、逆流，每周更换引流袋2次，常规会阴护理每日2次。做好安全防护，加强康复，予床栏，必要时可适当约束，用安定等镇静剂。同时根据患者情绪给予心理护理及健康教育。,高热护理常规 1.按各科一般护理常规。 2.绝对卧床休息，病室内应保持空气新鲜、温度、湿度适宜（温度为1820，湿度5060%）。 3.给予高热量、易消化的流质或半流质饮食，不能进食者，用鼻饲补充营养，每日摄入总热量应为3000卡。给予足够的水份，成人每日至少饮水3000毫升。观察尿量。 4.每4小时测量体温、脉搏、呼吸1次。体温在39以上（口表）应予物理降温；高热抽搐时，应按医嘱即给镇静药物。做好安全防护工作，防止舌咬伤和坠床。保持呼
5、吸道通畅。体温骤降时，应注意虚脱发生。,5.做好口腔及皮肤护理，大量出汗者及时更换被单、衣裤，防止并发症的发生。 6.观察发热规律、特点及伴随症状，及时记录，并通知医师。出现谵妄、昏迷时应加床栏防护。诊断未明确的病人，应按医嘱留取各种化验标本。疑有传染病可能者，注意消毒隔离。,休克护理常规 1.将病人安置在抢救室内，根据病情取休克卧位。 2.避免搬动、注意保暖、防止烫伤，观察末梢循环。 3.积极配合医师抢救，针对不同的休克病因，给予对症护理： 遵医嘱作病因治疗：失血性休克，需立即止血和配血，准备输血或手术药物治疗。感染性休克，迅速应用有效抗生素；心源性休克，主要恢复心功能；过敏性休克，应立即除
6、去致敏原，迅速使用盐酸肾上腺素，肾上腺皮质激素或抗组织胺药物等。 补充血容量，尽快建立良好的静脉通道。 静脉输入各种升压药时，防止外溢，以免影响升压效果和引起局部组织坏死。根据病情，掌握输液速度，防止肺水肿。 4.给氧：氧流量24升/分，保持呼吸道通畅。,5.严密观察病情： 注意病人意识变化。每隔1530分钟测量血压、脉搏、呼吸1次并作记录，血压稳定后，可酌情减少测量次数。心源性休克特别应观察心率、节律、心电图变化。 观察每小时尿量及少尿、无尿的指征。准备记录24小时出入量。 6.加强基础护理，保持床铺干燥平整，预防并发症。,昏迷护理常规 1.按原发病时进行对症护理。 2.谵妄、烦躁不安者，应
7、加床栏，适当约束。剪短指甲，以防外伤。注意保暖，用热水袋时水温不能超过50，避免烫伤。 3.按医嘱给予鼻饲饮食，温度适宜。保持每日总热量2500卡以上及足够水份，鼻饲管每周更换1次。 4.给口服药时，药片、丸剂应碾碎成粉剂，用水混匀，方可口服或从鼻饲管中注入。 5.使病人头偏向一侧，防止分泌物吸入气管。定时拍背，随时注意吸痰，保持呼吸道通畅，严防肺部并发症。必要时吸氧。,6.取下活动假牙，每日口腔护理2次，预防口腔炎及腮腺炎。唇部涂润滑剂。 7.两眼不能闭合时，每日用抗生素眼膏涂敷可覆盖凡士林纱布，以免角膜干燥、受伤。张口呼吸者，口部盖上湿纱布。 8.注意皮肤护理，预防褥疮，保持床铺干燥、清洁
8、，每隔2小时翻身1次，用50%红花酒精按摩骨突处，每日24次。 9.长期迷昏者，注意肢体功能位置，为病人作肢体按摩和四肢活动，防止肌肉萎缩。 10.准备记录出入量，观察电解质紊乱的临床表现。严密观察病情，注意神志、意识及瞳孔变化，瞳孔散大、缩小或反应迟钝，均匀及时通知医师并作记录。给予物理降温。 11.保持两便通畅，必要时行通便，导尿。,呼吸衰竭护理常规 1.按内科疾病一般护理常规。 2.保持呼吸道通畅。清除积痰，每2小时翻身拍背1次，鼓励病人咳出痰液。重病者予电动吸痰。 3.合理用氧。对型呼衰病人，应低流量（12升/分）持续给氧，并观察呼吸节律、频律的改变。给氧过程中，若呼吸困难缓解，心率减
9、慢、紫绀减轻，表示氧疗有效。若呼吸过缓或意识障碍加深，需警惕二氧化碳潴留加重，应与医师联系给予兴奋剂或辅助呼吸，或适当减低氧流量。 4.注意掌握生命体征的变化。如两侧瞳孔不等大，提示脑水肿并发脑疝，必须立即通知医师，紧急抢救。注意观察痰量及性状。观察应用呼吸兴奋剂的反应。,5.对气管切开的病人，按气管切开护理常规。 6.应用利尿和脱水剂时，注意观察药物的效果，并记录出入量。 7.心功能不全的病人，静脉输液量不宜过多，滴数不宜过快，以免发生肺水肿。 8.备好抢救物品。 9.对恢复期的病人，应鼓励其增进营养，及早下床活动，作腹式呼吸、以增强机体抵抗力和呼吸机力量，改善呼吸功能，并指导病人防止劳累，
10、预防呼吸道感染，戒烟。,心力衰竭护理常规 1.按心脏病一般护理常规。 2.鼓励长期卧床病人，做下肢自主活动。必要时行被动运动，防止下肢静脉血栓形成。 3.给予低热量、高维生素、无盐、低钠、易消化饮食，少量多餐。 4.准确记录24小时出入量。 5.严密观察血压、脉搏、呼吸、心率、节律、尿量及水肿 6.使用利尿剂者，应观察有无脱水和电解质紊乱的表现。若有疲乏无力、恶心、呕吐、腹胀等症状出现，及时通知医师。,7.服用洋地黄药物前，需检查心率和节律情况，服药后应观察洋地黄毒性反应。如有反应要先停止给药，立即通知医师。使用西地兰静脉注射药物需稀释，混匀后应缓慢推注（1015分钟）。推注时需观察病人情况。
11、 8.病情严重伴紫绀时，应予间断吸氧。病人突然出现心慌、气短，咳粉红色沫痰，为急性左心衰竭肺水肿的表现，应及时通知医师，备好抢救用物，立即吸氧，湿化瓶内放2030%酒精，每2小时更换1次。 9.严密观察病情变化，如出现深而慢呼吸、嗜睡、昏迷及多尿、少尿等症状，均应立即通知医师。,心脏骤停复苏急救护理常规 （一）紧急抢救措施 1.立即通知医师。给病人平卧、头低位，立即叩击心前区，观察有无脉搏及心音。清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 2.行胸外心脏按压及人工呼吸，立即插管给氧。 3.迅速准备抢救器材及药品。 4.建立静脉通道，保证就静脉给药途径。 5.严密观察呼吸变化，有无自主呼吸、异常呼吸、呼
12、吸困难等，做好应急处理。,（二）心脏复苏后护理 1.低温护理：一般与心脏复苏特殊进行，以头部降温为主，使体温维持在3133（肛温）。正确掌握复温时间。 2详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、心率、节律的变化，记每小时尿量，每小时测体温一次。 3.注意病人神志，观察瞳孔大小、对光反射，防止病情突变。 4.加强口腔、眼及皮肤的护理。,毒蕈中毒护理常规 蕈类又称蘑菇，属于真菌植物。毒蕈是指食用后可引起中毒的蕈类，毒蕈在中国有100多种，对人生命有威胁的有20多种。其中含有剧毒可致死的不到10种。分别是：褐麟环柄菇、肉褐麟环柄菇、白毒伞、鳞柄白毒伞、毒伞、秋生盔孢伞、鹿花菌、包脚黑褶伞、毒粉褶菌、残托斑毒
13、伞等。 【护理措施】 （1）立即清除毒物应及时采用催吐、洗胃、导泻、灌肠等方法以迅速排出尚未吸收的毒物。 （2）密切观察患者生命体征，准确详细记录病情变化。特别注意患者呼吸频率、深度及血氧饱和度的变化。,（3）遵医嘱使用解毒药，注意观察各种中毒症状，采取相应的措施，观察药物的反应。纠正水、电解质的失衡，维持心、脑、肝、肾等重要脏器的功能。积极治疗并发症。 （4）加强基础护理，防止并发症的发生。 （5）烦躁患者应当加床档，必要时进行保护性约束。 （6）针对每位患者的心理状况，给予不同的解释、安慰、陪护、疏导及鼓励，使他们能够积极配合治疗，战胜疾病，坚强的活下去。,【健康教育】 1、对其进行毒蕈中
14、毒的宣传，不要随便采食野蕈。采蕈、选蕈要在有经验的采蕈者指导下进行。 2、向家属讲解毒蕈中毒的主要临床表现，如早期的治疗并辅以有效的护理措施，其预后良好，切勿延误治疗时间，造成不可逆转的后果。 3、预防措施：加强宣传、避免误食。 4、对可食用含毒的种类，一定要严格按照此种蘑菇的食用方法烹调和就餐。,急性百草枯中毒 百草枯又称“对草快”、“一扫光”。经呼吸道、皮肤、消化道及腹腔吸收，在体内广泛分布，以肺组织及肌肉组织浓度较高，经肾小管以原形从肾排出。临床特征以渐进性极度呼吸困难为主要症状，同时伴有多脏器损伤和衰竭表现，死亡原因为急性呼吸衰竭与多脏器功能衰竭。,【护理措施】 1、口服中毒患者应尽早
15、催吐、洗胃。因本品有腐蚀性，故置入洗胃管时，动作应轻柔，胃管应充分润滑，以减轻对咽喉、食管的刺激，减少消化道损伤。洗胃液选用清水及2%碳酸氢钠溶液，严格掌握洗胃液的温度及每次灌入量。洗胃过程中，严密观察生命体征变化，出入量是否平衡，洗出液颜色等。 2、洗胃完毕后，经胃管灌入吸附剂，如15%漂白粉、70%膨润土溶液或活性碳，必要时应用胃动力药。 3、导泻药物可选用硫酸镁、硫酸钠或甘露醇，同时少量、分次口服或经胃管灌入漂白土。严密观察导泻效果，大便排出漂白土为导泻成功。 4、迅速建立静脉通路，无肾功能障碍患者，给予大量补液及脱水利尿药物，加速毒物排出。尽早应用激素及抗氧自由基药物，激素应用注意早期
16、、足量。全程应用，同时注意观察药物的不良反应。,5、血液透析及灌流的护理 （1）血液灌流、血液透析能清除血液中的百草枯，两者联合应用，越早效果越好，每日一次，持续1周左右。 （2）向家属及患者讲解灌流及透析的目的、意义及注意事项，取得配合及支持。 （3）治疗期间保持管道通畅，防止受压、打折及扭曲，及时处理机器报警 （4）严密观察局部置管情况、生命体征及意识变化，每2030分钟记录一次，若病情恶化或发生并发症，及时报告医师紧急处理。 （5）根据情况进行血浆置换，每日或隔日一次，做好相应护理。,1、呼吸道的护理 （1）密切观察呼吸频率、节律，有无发绀、咯血，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 （2）鼓励患者深呼吸，用力咳嗽，积极进行肺功能锻炼，定期行胸部X线检查，发现异常及时通知医师处理。 （3）避免氧疗，以免加重肺损伤。仅在PaO240mmHg或发生急性呼吸窘迫征（ARDS）时可吸入21%氧气，或用呼气末正压（PEEP）机械通气治疗。,2、消化道的护理 （1）百草枯具有腐蚀性，口服23日可出现口腔黏膜、咽喉部糜烂溃疡，所以要特别注意保持口腔的清洁，用生理盐水进行口腔
