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1、,心肺复苏培训 22团医院内科 张高全,2,心肺复苏2015指南 2015 Cardiopulmonary Resuscitation,3,心脏骤停的原因,成人常见原因： 心脏疾病（冠心病最多见） 创伤、淹溺、药物过量、窒息、出血、脑卒中 小儿常见原因： 气道梗阻、烟雾吸入、溺水、感染，中毒等。,4,病因,心脏猝死中约80%由冠心病及其并发症引起，而这些冠心病患者中约75%有心肌梗死病史。 心肌梗死后左室射血分数降低是心脏性猝死的主要预测因素；存活者发生猝死的危险。 除冠心病以外，心肌病、充血性心力衰竭、心瓣膜病、先天性心血管频发性与复杂性室性期前收缩的存在，亦可预示心肌梗死病、传导系统病变、
2、先天性与获得性QT间期延长综合征、不明原因的心室颤动、神经内分泌等因素所致电不稳定性等均可导致猝死。,5,病理,冠状动脉粥样硬化是最常见的病理表现。 急性冠状动脉事件如斑块破裂、血小板聚集、血栓形成等在心脏性猝死的发生中起者重要的作用。 陈旧性心肌梗死亦是常见的病理表现，心脏性猝死也可见左心室肥厚，左心室肥厚可与急性或慢性心肌缺血同时存在。 冠状动脉先天性异常、冠状动脉炎、冠状动脉夹层分离、心肌桥等非冠状动脉粥样硬化性病变也与心脏性猝死有关。,6,心室颤动,7,8,9,心脏骤停的心电图表现,心室纤颤,共同结果： 心脏丧失有效收缩和排血功能， 血循环停止,10,不同地区抢救成功率,美国大范围抢救
3、 4-8% 华盛顿市 7-26% 拉斯维加斯急救中心 54% 3分钟用上AED 76% 中国 1%,11,4-6分钟是救命的“黄金时刻”,3秒后-头晕 18秒后-脑缺氧 30秒后-昏迷 60秒后-脑细胞开始死亡 6分钟后-全部脑细胞死亡 大脑发生不可逆损害,一旦呼吸心跳停止,12,实践证明： 4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。 强调黄金4分钟。 4-6分钟内进行复苏者，10%被救活。 超过6分钟存活率仅4%。 超过10分钟存活率几乎为0。,13,心肺复苏的概念,心肺复苏(CPR) 针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，即以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动,以人工呼吸代替患者的自
4、主呼吸。 心肺脑复苏(CPCR) 强调维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，力争脑功能的完全恢复。,14,心肺复苏程序,心肺复苏程序变化（新生儿除外）： C-A-B 代替 A-B-C,A开放气道B人工呼吸C胸外按压（2005）,代替,即：C胸外按压A开放气道B人工呼吸（2010，2015）,15,基础生命支持 （Basic Life Support-BLS）,现场发现有人突然倒地如何做？,16,现场发现有人突然倒地，确定急救场所的安全性后，应该立刻检查患者的反应性。对其喊话或摇轻动其肩部，高声问： “喂，你怎么啦？”（轻摇重喊）,一、判断意识 10秒内,17,二、启动急救,如果患者没有反应、没有呼
5、吸或仅仅是喘息，则施救者应怀疑发生心脏骤停。立即就近呼救。同时检查呼吸脉搏，然后启动应急反应系统,取消了2010年指南“看、听和感觉呼吸”,18,三、检查大动脉搏动（510秒）,左手扶头，右手的食、中指找准喉头，滑向气管与乳头肌间，即可感到颈动脉搏动，要轻触，不可用力过大按压，时间不要超过10秒钟。专业急救人员亦可触摸股动脉搏动。,19,如何呼救,识别心脏骤停 突发意识丧失伴大动脉搏动消失，特别是心音消失 呼救同时还应拨打“120” 注意： 告知 6W/6何 Who 何人 When 何时 Where 何地 What 何事 Why 何因 How 如何 让对方先挂电话,20,四、胸外心脏按压,21
6、,单纯胸外按压,强调“用力按，快速按，不间断” 对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压的CPR和同时进行按压和人工呼吸的CPR存活率相近,22,正确按压姿势,最好采用跪姿，双膝平病人肩部 如病人躺在床上，应站立于踏脚板，双膝平病人躯干 双臂绷直，肘关节不得弯曲 双臂形成一条直线，与胸部垂直 以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身重量往下压（杠杆原理）,23,用力方式,巧用力量，借用上半身的重量往下压 不得用手臂力发力，故双臂须绷直 垂直向下按压，不得倾斜 平稳、规律，不得冲击式按压 向下按压与向上放松的时间相等 手掌根部始终紧贴胸壁，放松不离位,24,按压体位,患者仰卧于硬板床或地上,如为软床,
7、身下应放一木板,以保证按压有效,但不要为了找木板而延误抢救时间 抢救者应紧靠患者胸部一侧，为保证按压时力量垂直作用于胸骨，抢救者可根据患者所处位置的高低采用跪式或用脚凳等不同体位,25,胸外按压的位置,胸骨中下1/3交界处,患者平仰卧在坚硬的平面上,为了快速确定按压位置，可采取 两乳头连线中点的办法,26,胸外按压的方法,左手的掌根部放在按压区，右手重叠在左手背上，两手手指 (扣在一起)离开胸壁。双肩正对人胸骨上方，两肩、臂、肘垂直向下按压。抬起时，掌根不要离开胸壁,以掌跟按压,27,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,胸外按压的方法,28,胸外按压的方法, 按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直
8、，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压 2015年指南强调：施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上，以便每次按压后胸廓充分回弹。,29,高质量的心脏按压,按压频率100次/分-120次/分，尽可能减少停顿 胸廓完全回复后，再施压，避免倚靠在患者胸上 按压深度成人不少于5cm不超过6cm、儿童及新生儿至少为胸部前后径的1/3 按压：回复时间=1:1 单人操作按压：通气= 30:2，对儿童和婴儿的双人CPR, 15:2,30,按压速率,新指南提出以每分钟100120次的速率按压。2010年指南仅有下限，至少100次/分。在一项大规模临床研究中发现，按压速率如果超过1
9、40次/分，尽管速度足够快，但会导致按压幅度不足，因此为了保证有效按压，新指南强调按压速率为100120次/分。,31,31,气道阻塞的常见原因为舌后坠,开放气道的关键是解除舌肌对呼吸道的堵塞,仰头举颏法 双手托颌法,五、开放气道,32,开放气道的手法,仰头举颏法 ：一手置于前额推头后仰，另一手食指和中指上抬下颏处，使下颏与耳垂连线与水平面垂直,33,开放气道的手法,托颌法 ：双手向前推下颌骨带动舌体前移使气道开放。（尤其适用于颈椎外伤者）,34,六、人工呼吸,方法: 口对口，口对鼻、口对面罩、球囊-面罩等 最常用、最方便是球囊-面罩 气管插管后，每6秒给1次呼吸，每次呼吸超过1秒，潮气量（5
10、00-600ml，6-7ml/kg），以胸廓上抬为原则，避免过度通气。 单人操作，按压与人工呼吸比例30:2；儿童单人施救30：2；双人以上施救，按压：呼吸比例为15：2 按压操作时间在整个CPR比例不得低于60%；每次人工呼吸导致的按压中断时间不得超过10秒。,35,口对口人工呼吸,用一手将病人的鼻孔捏紧,深吸一口气，屏气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇，在保持气道畅通的操作下，将气体吹入人的口腔到肺部,吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出,36,简易呼吸器法,37,心肺复苏的注意事项,38,七、电复律,高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键,39,先“按”还是先
11、“电”？,2010指南（旧）：在自动体外除颤仪（AED）或除颤器准备就绪时，先进行1.5-3分钟CPR，然后再除颤。 2015指南（新）：一旦除颤仪准备就绪，就直接除颤。在准备过程中，需要不间断的CPR。,40,电极的放置,标准位置：一电极放置于胸骨上端右缘即在右锁骨下缘，另一电极放置在左乳头外的左腋前线处 后前位置：一电极放置在心前区,另一电极放置于背后,41,除颤能量,双向波：120至200J 单向波：360J 如果首次电击没有成功，则后续电击至少应使用与前次相当的能量级别或者更高能量级别,42,身边没有除颤设备,D ( Defibrillation ) 除颤 1、拳击除颤 用于目击有室颤
12、发生而身边又没有除颤设备的紧急情况。 方法：手握空心拳，以鱼际肌面从约20cm高度快速垂直落下，击打胸骨中下段12次，每次12秒，力量中等（能量10-30j）观察心电图变化；若无效，则立即改行胸外心脏按压，不能担搁时间。 注：在心搏骤停1分30秒内，心脏应激性最高，此时拳击心前区，所产生的电能可使心肌兴奋并产生电综合波，可能促使心脏复跳。,43,心肺复苏成功的标志,心脏能自主、有节律和有效地跳动。 大动脉的搏动可扪及。 血压可测到，收缩压大于60-80mmHg。 相关的体征好转，如扩大的瞳孔缩小（脑损伤者例外），面色好转，睫毛反射恢复等。 自主呼吸恢复。 意识恢复。,44,心肺复苏终止指标,病
13、人已恢复自主呼吸和心跳 确定病人已死亡 心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。,45,并发症,肋骨骨折 心包积血或心脏压塞 血、气胸 肺挫伤 肝脾撕裂 脂肪栓塞,46,复苏后处理,一、维持有效循环。 二、维持呼吸。 三、防治脑缺氧和脑水肿： 1、降温。 2、脱水：甘露醇、速尿。 3、防治抽搐：冬眠药物。 4、高压氧治疗。 5、促进早期脑血流灌注：可以抗凝，疏通微循环或用钙离子拮抗剂解除脑血管痉挛。 四、防治急性肾衰。 五、其他：纠正电解质紊乱、酸碱失衡、防治感染、胃肠道 营养。,47,八.常用复苏药物, 肾上腺素 胺碘酮 利多卡因 镁剂 碳酸氢钠,48,首选，
14、用法是1mg静脉注射，每3-5分钟重复1次。若静脉通路未能及时建立，可通过气管导管使用肾上腺素，剂量为3mg。有时自主循环恢复后仍然需要肾上腺素输注维持血压。 剂量过大可导致心动过速和加重心肌缺血并可诱发心律失常、心动过速。,肾上腺素,49,胺碘酮,作用于心肌细胞膜，通过对钠、钾和钙等离子通道的影响发挥作用。对CPR、电击除颤和缩血管药等无反应的VF /VT 患者。 初始剂量为300mg，用5%葡萄糖稀释到20ml静脉或骨髓腔内注射，随后可追加150mg。继之静滴维持（1mg/min 6h，0.5mg/min 18h）,50,利多卡因,是一种相对安全的抗心律失常药，但用于心搏骤停的抢救治疗，其
15、短期或长期效果均没有得到证实。没有胺碘酮或存在胺碘酮使用禁忌时，可考虑应用利多卡因处理VF/VT。 用法：静脉注射100mg（1-1.5mg/kg）。若VF/VT持续存在，每隔5-10分钟追加0.5-0.75mg/kg，第1小时的总剂量不超过3mg/kg。随后小剂量静脉维持（1-3mg/min）。,51,硫酸镁,使用的指征：对电击无效的顽固性VF并可能有低镁血症、室性快速性心律失常并可能有低镁血症、尖端扭转型室性心动过速、洋地黄中毒。对电击无效的顽固性VF，静脉注射硫酸镁的初始剂量为2g，1-2分钟内注射完毕，10-15分钟后可重复。,52,碳酸氢钠,心搏骤停恢复酸碱平衡的最有效方法是通过良好
16、的胸外按压以支持组织灌注和心排出量，恢复自主循环，以及恰当的人工通气。 仅在严重的代谢性酸中毒时才进行纠酸治疗，而在心搏骤停和CPR期间，或自主循环恢复后阶段，均不建议常规应用碳酸氢钠。 有以下情况时可考虑积极应用：存在危及生命的高钾血症或高钾血症引起的停跳、原有严重的代谢性酸中毒、三环类抗抑郁药(多虑平、丙咪嗪 等)中毒。,53,小结：2015版心肺复苏要点,建立快速反应团队，争取黄金4分钟。 心脏骤停判断更简洁快速，不超过10s。 CPR步骤和2010年一致，为C-A-B，但更强调按压的重要性。 按压：100-120次/min，深度为5-6cm，按压回复时间比1：1，按压在整个CPR中占60%以上。 人工呼吸：插管前，成人按压呼吸比30：2，儿童单人30：2，双人15：2；插管后每6秒一次呼吸，潮气量500-60
