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1、十四章 全身麻醉期间严重 并发症的防治 The prevention and treatment of severe complications during general anesthesia,郧阳医学院麻醉学系,教学大纲,1、掌握全麻期间发生呼吸道梗阻的原因及呼 吸抑制的处理 掌握心肌缺血诊断及防治，低血压与高血 压的防治掌握全麻术后并发症的防治 2、熟悉体温变化的可能原因及防治 熟悉术中高热与苏醒延迟的原因 3、了解恶性高热的症状及防治,概 述,麻醉工作的危险性是不言而喻的 麻醉状态本身就是介于生与死之间的一种中间状态 在麻醉状态下，机体对外界的反应呈过度增强或显著抑制，自主调节机制部
2、分或全部丧失，自我保护功能严重受损，很容易因各种原因而导致死亡或伤残,麻醉并发症和意外的概念,麻醉并发症是指由麻醉引起的、不希望发生的组织损伤或病态反应 麻醉意外指因麻醉造成的患者死亡或严重组织损伤和致残,麻醉并发症时有发生 完全避免麻醉并发症发生是困难的 70%的是责任性的 !,麻醉并发症涉及三方面因素,1、病人因素 2、麻醉因素 麻醉医师素质及技术水平 ；麻醉药、麻醉器械等的影响和故障 3、手术因素 若麻醉医师能意识到在围麻醉期各阶段都有可能发生麻醉并发症，并制定出必要的防范措施，则可减少并发症的发生,（一）病人因素 病人是麻醉风险的承受者 病人的年龄、病情的严重程度、病变性质、主要脏器功
3、能状态、潜在疾病以及病人对治疗、操作和各种处理措施的反应等均可影响麻醉的安全性,1、年龄： 小儿机体尚未发育成熟、器官功能不全、故麻醉死亡率亦高于成人，有报道，4岁以下小儿麻醉所致心搏骤停的发生率为12岁以上小儿的3倍 另有报道，1岁以下者发生率比年长儿大10倍,老年人器官功能衰退，脏器贮备与代偿能力显著降低且并存疾病较多，其麻醉风险亦增大，有报道，70岁以上病人的心源性死亡高于常人10倍，英国对50万例手术病人统计的死亡率为0.7%，65岁以上者占79%。就术后死亡率而言，40岁为2.3%，60岁为6.8%、80岁为8%，随年龄增长而增加,2、疾病 许多疾病本身即是造成死亡的原因，尤以心血管
4、疾病为多，若为如此危重病人实施麻醉，其风险性不言而喻,心梗是围术期死亡的主要原因，占院内死 亡的15%30% 无冠心病史者心梗率为 0.13% 有冠心病史者心梗率为 5% 心梗后 3个月内手术再梗率为 20%35% 36个月后手术再梗率为 10%16% 6个月后手术再梗率降至 3%5%,此外： 休克 心衰 严重心律失常 内稳态失衡 嗜铬细胞瘤 动脉瘤 脑疝等均可增加麻醉风险,3、体质状态 ASA分级对评估麻醉风险意义重大 级别 死亡率 级 0.1% 级 0.2% 级 1.8% 级 7.8% 级 9.4%,（二）麻醉因素 麻醉医师在意外和并发症的预防和处理中起着决定性作用 理论知识、临床经验、
5、操作技巧、工作作风和态度、 精神与情绪、应变能力等 均能明显影响对病情的观察、判断水平和处 理措施的及时与准确,1、麻醉选择不当 包括麻醉方法与药物 如： - 休克或低血容量未纠正而行椎管内麻醉 - 气道不畅未作气管插管而行全麻 - 高血压患者用氯胺酮 - 凝血障碍者行硬膜外麻醉 - 截瘫、大面积烧伤、严重创伤或高钾血症者应用琥珀酰胆碱等,2、麻醉准备不足 未全面了解病情，在无充分准备的情况下贸然手术，或对术中可能发生的风险心中无数也未考虑相应对策，临危时慌张失措或用错药物 因此强调切忌仓促上阵,3、麻醉操作失误 硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔致全脊麻 损伤脊髓 局麻药大量入血引起中毒 神经阻滞或深
6、静脉置管导致气胸 气管插管误入食道等,4、麻醉管理不当 椎管内麻醉平面过高 钠石灰失效 气管导管或呼吸管路扭折、滑脱或漏气 通气不足或过度 输液输血不足或过量 呕吐误吸 空气栓塞等 无基本生命指征监测条件,5、机械故障 麻醉呼吸机失常 活瓣失灵 呼吸容量计不准 气体流量计不准 挥发罐刻度不准 监测仪参数错误 电器设备漏电等,6、其它 错用药物 氧源错误 药物逾量、过敏 误输异型血等,（三）手术因素 1、手术危险性 麻醉风险程度同样取决于手术种类和创伤大小,依心因性并发症和死亡率、将手术危险性分为三类： 高危手术：急诊大手术、大血管手术、周围血管手术和长时间手术，心脏意外发生率5% 中危手术：头
7、颈部手术、胸腹腔手术、骨科手术及前列腺手术，心脏意外发生率5% 低危手术：内窥镜手术、乳房手术、体表手术、心脏意外发生率1%,2、手术时机不当 严重贫血、高血压、甲状腺机能亢进、糖尿病、严重心律失常、电解质紊乱等未纠正或改善 上呼吸道感染、痰多、哮喘、低氧血症未予治疗 心梗未超过6个月即行择期手术等,3、手术操作 出血不能及时控制 用力牵拉胃肠或胆囊 长时间压迫重要脏器 翻动或探查心脏 阻断与开放循环 误伤大血管或心内传导系统等,4、不良习惯 未插管前进行腹部触诊致反流误吸 助手以肘部或器械压迫病人胸部而影响呼吸与循环功能等,（四）环境因素 通风不良、湿热流汗、灯光刺眼、声音嘈杂、谈论与手术无
8、关事宜等，致使医护人员精力分散,在以上诸多风险原因中： 病人因素占83% 手术因素占10% 麻醉因素占4% 术后处理不当占3% 而麻醉风险因素的排位应为： 准备不足选择不当救治不力药物过量,全身麻醉并发症,呼吸系统： 呼吸道梗阻，通气不足，呕吐与反流 循环系统： 低血压，高血压，心律失常，心肌缺血，心跳骤停 中枢神经系统：苏醒延迟，术中觉醒,第一节 呼吸道梗阻 Respiratory obstruction,呼吸道梗阻:上梗(upper airway obstruction) 下梗 (lower airway obstruction) 或 完全性梗阻(completely obstructio
9、n) 部分性梗 阻(partially obstruction) 临床表现: 胸部和腹部呼吸运动反常，吸气性喘 鸣，呼吸音低或无,三凹征、呼吸困难， 呼吸动作剧烈，但无通气或通气量低,舌后坠（上梗） (Tongue falling afterward ),镇静、镇痛药、全麻药及肌松药下颌骨 及舌肌松驰舌坠向咽部阻塞上呼吸道 不完全性:鼾声(Snore) 舌后坠阻塞咽部(pharynx) 完全性: 只有呼吸动作, 无呼吸交换,SpO2,Reduced muscle tone with apposition of the tongue and pharyngeal soft tissue is a
10、 common cause This is usually overcome by jaw lift and use of an oral or nasopharygeal airway The patients should be placed in a head-down position,二、分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道 对气道有刺激性的麻醉药分泌物（术前 给足量抗胆碱药） 支扩、湿肺等大量脓痰、血液堵塞气道（双腔插管，术中吸引） 鼻咽、口腔等手术积血、敷料阻塞（气管插管） 脱落牙或义齿阻塞气道（麻醉前拔除或取出）,三、反流与误吸 (Regurgitation and aspirat
11、ion) 原因（Aetiology）: Regurgitation and pulmonary aspiration of gastric contents are more likely to occur in patients with intra-abdominpathology，delayed gastric emptying or inadequate gastro-oesophageal sphincter function，Aspiration is more common during emergency ,obese or obstetric patients. Mortal
12、ity is high after major aspiration,应用吗啡类、全麻药、肌松药后贲门括约肌松驰胃内容物反流下呼吸道严重阻塞误吸死亡率50%75% 误吸胃液突发支气管痉挛、呼吸急速、困难、肺内弥漫性湿罗音，严重缺O2 Bronchospasm is the first sign . If a large quantity of gastric material is aspirated, respiratory obstruction, V/Q mismatch and intrapulmolary shunting may produce severe hypoxaemia,
13、with chemical pneumonitis,预防（prevention) 择期手术术前禁食 备吸引器、鼻胃管减压 饱胃、高位肠梗阻：宜清醒气管插管(awake intubation) H2-R拮抗剂 处理(management) 发生反流误吸时头低位(head-down position)、转向一侧、吸引 (suction)、支气管解痉药（bronchodilator)、必要时支气管镜检（bronchoscopy)灌洗,四、插管位置异常、管腔堵塞、 麻醉机故障 五、气管受压 六、口咽腔炎性病变、喉肿物 过敏性喉水肿,七喉痉挛与支气管痉挛 Laryngospasm and Broncho
14、spasm,常见于哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎 喉痉挛(laryngospasm)： Laryngospasm is a reflex, prolonged closure of the vocal cords in response to a trigger, usually airway stimulation during light anesthesia (呼吸道保护性反射声门闭合反射过度亢进),临床表现(clinical manifestations)： Laryngospasm can lead to inadequate ventilation with hypoxae
15、mia and hypercapnia Crowing inspiration noises with signs of respiratory obstruction suggest partial laryngospasm Complete laryngospasm is silent 吸气性呼吸困难、高调吸气性哮鸣音 喉痉挛支配咽部的迷走神经兴奋性咽部 应激性声门关闭活动 发生于全麻期（浅全麻）,诱发原因(aetioloty)： 低O2血症(hypoxaemia)、高CO2血症(hypercapnia) 、口咽部分泌物(secretions of oropharynx)与反流 胃内容物(
16、regurgitation of gastric contents)刺激咽喉部 口咽通气道（oropharynx airway)、喉镜(larynxos -copy)、气管插管操作(tracheal intubation) 浅麻醉下手术操作(surgery manipulation under light anesthesia)：扩肛、剥离骨膜、牵拉肠系膜及 胆囊,处理(management): 轻度：吸气时喉鸣 去除局部刺激后可自行缓解 中度：吸气、呼气都出现喉鸣音 需面罩加压给O2 重度：声门紧闭,气道完全阻塞，粗针环甲膜穿刺 吸 O2或使用肌松药加压吸O2 或气管插管 预防(prevention)：避免浅全麻下行气管插管或手术 操作，防缺O2与CO2蓄积,(二)支气管痉挛(bronchospasm),诱发因素(aetiology)：
