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（）年度海东地区特殊（慢性）病种申请表 姓名性别年龄保险证号 工作 单位退休在职 住址联系电话 主要疾病：各种恶性肿瘤脏器官功能衰竭肾移植透析系统性红斑狼疮 慢性乙性肝炎糖尿病高血压期冠心病帕金森病重性精神病 丙型肝炎慢性支气管炎及肺气肿慢性肾炎再生障碍性贫血肝硬化 中风后遗症类风湿关节炎慢性风湿性心脏病慢性肺源性心脏病 单 位 意 见 （公章）年月日 选择定点医疗机构选择定点医疗机构 定点医疗机构名称：定点药店机构： 定点医疗机构名称：定点药店机构： 常 用 药 品 （）年度海东地区特殊（慢性）病鉴定表 姓名性别年龄保险证号 单位联系电话 鉴定医院鉴定日期 鉴定病种 鉴定结果： （盖章）年月日 鉴 定 依 据 病史： 症状：医务科意见： （盖章）年月日 化验： 社保局意见： （盖章）年月日 辅助检查： 说 明 1、参保职工持此表到指定的医院检查，将检查单和此表填好后一并送到医保经办机 构，经审批后到定点医院治疗： 2、非定点医疗机构和药店的购药均不予报销，跨年度的药费不予报销： 3、报销时必须有正规发票和处方。
