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1、感染性休克,一、病因,多种病原微生物感染均可伴发感染性休克，其中尤以G-菌所致者最多见。 常见病原菌：痢疾杆菌、脑膜炎球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、沙门菌属及变形杆菌等。,一、病因,常见疾病 暴发性流行性脑膜炎、中毒型细菌性痢疾、G-杆菌败血症、大叶性肺炎、出血性坏死性肠炎等病的患儿。 在有全身免疫功能缺陷时，极易诱发G-菌感染而时致感染性休克。,二、发病机制,多种因素相互作用，互为因果的综合结果。 机体由全身炎症反应综合症（SIRS）、严重败血症发展为多脏器功能衰竭（MOF）过程中的急性循环衰竭。,局部感染,细菌细胞壁产物,ACTH和内皮素释放,补体系统激活,原炎症因子,凝血系统
2、激活,（TNF、IL1、IL6、IFN-）,内皮细胞/白细胞炎症因子激活,继发性炎症因子 血小板活化因子等,休克,多脏器功能衰竭,剌激血管紧 张素/激肽,剌激多形 核白细胞,毛细血管渗出和内皮损伤,血管扩张和内皮损害,1微循环障碍 在休克发生过程中，微血管经历痉挛、扩张和麻痹三个阶段。 初期受体支配的微血管收缩外周阴力毛细血管网灌注缺备、缺氧，毛细血管静脉搏压受体支配的动静-脉短路开放。 休克进展无氧代谢产物，组胺和缓激肽等血管活性物质释放，微动脉与毛细筇血管前括约肌舒张，而微静脉持续收缩。加上白细胞附壁粘着、嵌塞微循环内血浆外渗、血液浓缩缺氧和酸中毒更明显，氧自由基生成广泛细胞损伤。 晚期血
3、液进一步浓缩、血细胞聚集、血液粘滞性；血管内皮损伤等原因凝血系统激活DIC微血管床堵塞、出血、灌注MOF休克难以逆转。,2免疫炎症反应失控 全身局部感染时，病原体剌激机体细胞（主要是血管内皮细胞、中性粒细胞和单核-巨噬细胞）产生多种促炎和抗炎介质，主要炎性介质：TNF、IL-1、6、8、12、IFN、血栓素、白三烯、血小板活化因子等；主要抗炎介质：IL-4、10、13、糖皮质激素、转化生长因子（TGF）等。 由于促炎/抗炎平衡失调，产生SIRS或代偿性抗炎反应综合症（CARS）。,3神经体液、内分泌机制和其他体液介质。 交感肾上腺髓质系统释放的儿茶酚胺、肾素血管紧张素系统、血栓素A2、血小板活
4、化因子和白三烯等。,三、临床表现,小儿感染性休克特点：起病急、进展快、早期症状不典型。,三、临床表现,1休克代偿期 以脏器低灌注为主表现。患者神志尚清，但烦躁焦虑，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度发绀，肢端湿冷，呼吸、心率代偿性增快，血压正常或略低。 2休克失代偿期 脏器低灌注进一步加重，患者烦躁或意识不清，面色青灰，四肢厥冷，唇、指（趾）端明显发绀，皮肤毛细血管再充盈时间3秒，心音低钝，血压下降。,三、临床表现,3休克不可逆期 患儿表现为血压明显下降，心音极度低钝，常合并肺水肿或ARDS、DIC、肾衰竭、脑水肿和胃肠功能衰竭等多脏器功能衰竭 。,四、实验室检查,1外周血象 白细胞计数大多增高，
5、在（10-30）109/L之间；中性粒细胞增多伴核左移现象。血细胞压积和血红蛋白增高为血液浓缩的标志。 2病原学检查 在抗菌药物治疗前常规进行血或其他体液、渗出液、脓液培养（包括厌氧菌培养）。分离得到致病菌后作药敏试验。 3尿常规和肾功能检查 发生肾衰时，尿比重由初期的偏高转为低固定（1.010左右）；尿/血肌酐比值15，尿/血毫渗透量之比1.5，尿钠排泄量40mmol/L。,四、实验室检查,4血液生化及血气分析 血清电解质测定：血钠偏低，血钾高低不一，取决于肾功能状况。血清酶的测定：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT），肌酸磷酸激酶（CPK），乳酸脱氢酶同工酶的测定可反映组织脏器的损害情况。 5血
6、液流变学和有关DIC的检查 发生DIC时，血小板计数进行性降低，凝血酶原时间及凝血活酶时间延长，纤维蛋白原减少，纤维蛋白降解产物增多，凝血酶时间延长，血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性。,五、诊断,儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案。 1感染性休克代偿期（早期） 临床表现符合以下6项之中的3项。 意识改变：烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识模糊甚至昏迷、惊厥。 皮肤改变：面色苍白发灰，唇周、指趾发绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红、四肢温暖、皮肤干燥为暖休克。 心率脉搏：外周周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。 毛细血管再充盈时间3秒（需除外环境因素影响）。 尿量1ml/（kgh）。 代谢性酸
7、中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素影响）。,诊断,2感染性休克失代偿期 代偿期临床表现加重伴血压下降，收缩压该年龄组第5百分位，或该年龄组平均值2个标准差。 即：112个月70mmHg， 110岁70mmHg+2年龄（岁）， 10岁90mmHg。,诊断,3临床表现分型 暖休克：为高动力性休克早期，可有意识改变、尿量减少或代偿性酸中毒等，但面色潮红、四肢温暖、脉搏无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长。此期容易漏诊，且可很快转为冷休克。心率快，血压低，过度通气，中心静脉压高，心排出量低多为失代偿表现。 冷休克：为低动力性休克，皮肤苍白、花纹，四肢凉，脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间延长。儿科患者
8、以冷休克为多。,婴儿及儿童系统脏器功能衰竭的诊断标准的建议,心血管系统 1血压（收缩压）：婴儿5g/（kgmin）可以维持上述血压。 2心率：体温正常，安静状态，连续测定1分钟，婴儿200次/分；儿童180次/分。 3心搏骤停。 4血清pH7.2（PaCO2不高于正常值）。,婴儿及儿童系统脏器功能衰竭的诊断标准的建议,呼吸系统 1呼吸频率：体温正常，安静状态，连续测定1分钟，婴儿90次/分；儿童70次/分。 2PaCO265 mmHg。 3PaO240 mmHg（不吸氧，除外青紫型心脏病）。 4需机械机械通气（不包括手术后24小时内的患儿）。 5PaO2/FiO2200 mmHg（除外青紫型心
9、脏病）。,婴儿及儿童系统脏器功能衰竭的诊断标准的建议,神经系统 1Glasgow昏迷评分7。 2瞳孔固定、散大（除外药物影响）。 血液系统 1急性贫血危象：Hb35.7mmol/L(100mg/dl) 2血清肌酐176.8mmol/L (100mg/dl) 3因肾功能不良需输血。,婴儿及儿童系统脏器功能衰竭的诊断标准的建议,胃肠系统 1应激性溃疡出血需输血。 2出现中毒性肠麻痹，高度腹胀。 肝脏系统 总胆红素85.5mol(5ml/dl)及AST或LDH为正常的2倍以上(无溶血)。,治疗,1液体复苏 迅速建立2条静脉或骨髓输液通道。条件允许应放置中心静脉导管。 第1小时快速输液：常用0.9%氯
10、化钠，首剂20ml/kg，1020分钟静脉推注。评估循环与组织灌注情况（心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等）。若循环无明显改善，可再予第2剂、第3剂，每次均为20ml/kg。总量最多可达4060ml/kg。,注意点： 重视液量不足，又要注意心肺功能（如肺部啰音、奔马音、肝大、呼吸做功增加等）。条件允许应做中心静脉压监测。 不用含糖液，血糖应控制在正常范围，若有低血糖可用葡萄糖0.51g/kg纠正；当血糖大于200mg/dl时，用胰岛素0.05u/（kgh）。称强化胰岛素治疗。,1 液体复苏,继续和维持输液： 继续输液可用1/22/3张液体，可根据电解质测定结果进行调整，68小时内输液速度为
11、510ml/（kgh）。 维持输液用1/3张液体，24小时内输液速度为24ml/（kgh）， 24小时后根据情况进行调整。在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH达7.25即可。 可以适当补充胶体液,如血浆等。一般不输血，若HCT30%，应酌情输红细胞悬液或鲜血，使Hb100g/L。,2血管活性药物,在液体复苏基础上休克难以纠正 多巴胺：510g/（kgmin）持续静脉泵注，根据血压监测调整剂量，最大量不宜超过20g/（kgmin）。 肾上腺素：0.052g/（kgmin）持续静脉泵注，冷休克或有多巴胺抵抗时首选。 去甲肾上腺素：0.050. 3g/（kgmin）持续静脉泵注，暖
12、休克或有多巴胺抵抗时首先。对儿茶酚胺反应的个体差异很大，用药要注意个体化原则。若有受体敏感性下调，出现对去甲肾上腺素的抵抗，有条件可试用血管紧张素或精氨酸血管加压素，这类药物发挥作用不受受体的影响。,2血管活性药物,莨菪类药物：主要有阿托品、山莨菪碱（654-2）、东莨菪碱。 正性肌力药物：伴有心功能障碍，疗效不佳时可使用正性肌力药物。常用多巴酚丁胺510g/（kgmin）持续静脉泵注，根据血压调整剂量，最大量不宜超过20g/（kgmin）。对多巴酚丁胺抵抗，可用肾上腺素。若存在儿茶酚胺抵抗，可选用磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农。 硝普钠：心功能障碍严重且又存在高外周阻力的患儿，在液体复苏及应
13、用正性肌力药物的基础上可使用半衰期短的血管扩张剂，如硝普钠0.58g/（kgmin），应从小剂量开始，避光使用。,3控制感染和清除病灶 病原未明确前使用广谱高效抗生素静点，同时注意保护肾脏功能并及时清除病灶。 4肾上腺皮质激素 对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下（如流脑）、ARDS、长期使用肾上腺皮质激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用。目前主张小剂量、中疗程。氢化可的松35mg/（kgd）或甲泼尼龙23mg/（kgd），分23次给予。,5纠正凝血障碍 早期可给予小剂量肝素510g/kg皮下或静脉输注（注意肝素钠不能皮下注射），每6小时1次。若已明确有DIC，则应按DIC常规治疗。,6其他治疗 保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿作用。可应用NCPAP，必要时小婴儿更需积极气管插管及机械通气，以免呼吸肌疲劳。儿童肺保护策略与成人相似。 注意各脏器功能支持，维持内环境稳定。 保证能量营养供给，注意监测血糖、血电解质。,效果评价,治疗目标：维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压。 毛细血管再充盈时间1 mg/（kgh）。,谢谢,
