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1、全省系统团险健康保险工作例会 目 录 1 背景介绍 1 具体做法 2 具体做法 2 3 几点体会 3 几点体会 一、背景介绍 为进一步贯彻落实中国保监会保险公司城乡居民大病保险 业务管理暂行办法等相关制度要求确保大病保险业务健康持业务管理暂行办法等相关制度要求，确保大病保险业务健康持 续发展，根据总公司关于开展大病保险业务专项检查的通知 （*人险发2014499号）、省分公司关于转发总公司关（人险发2014499号）、省分公司关于转发总公司的通知（*人险苏办发 2014547号）文件要求，结合我市实际，开展全市系统大病 保险业务专项检查工作。 文件依据 1.关于转发关于转发中国保监会关于印发的
2、通知的通知（*人险苏办发2013209号） 2 关于转发总公司关于下发*保险股份有限公司大病保险业务管理暂行实2.关于转发总公司关于下发的通知的通知（*人险苏办发2013160号） 3.关于印发*保险股份有限公司城乡居民大病保险业务会计核算与财务管理 办法试行的通知人险发办法（试行）的通知（*人险发2013148号） 4.关于转发关于印发的通知的通知（*人险苏办发2013539号）行） 的通知的通知（人险苏办发号） 5.关于转发总公司关于加强城乡居民大病保险监督检查工作的通知的通知 （*人险苏办发2013648号） 6 关于做好大病保险业务资金收支两条线有关工作的通知（*人险苏发20146.关
3、于做好大病保险业务资金收支两条线有关工作的通知（*人险苏发2014 107号） 工作目标 以规范大病保险业务开展为目的通过检查工以规范大病保险业务开展为目的，通过检查工 作，全面排查全市系统大病保险业务开展中存在的 问题并通过整改规范确保大病保险业务依法问题，并通过整改、规范，确保大病保险业务依法 合规经营。 目 录 1 背景介绍 1 具体做法 2 具体做法 2 3 几点体会 3 几点体会 二、具体做法 下发一个文件下发一个文件 二、具体做法 成立一个专项检查组成立一个专项检查组 专项检查领导小组专项检查工作小组专项检查领导小组专项检查工作小组 组长：团险分管总 组员：团体业务部监察部 组长：
4、* 组员：团体业务部、监察部、 财务会计部、客户服务中心、综合 管理部经理 组员：* 二、具体做法 开展一次全面现场检查开展一次全面现场检查 2.财务管理 3 业务管理 专项检查专项检查专项检查专项检查 1.投标管理 3.业务管理 专项检查专项检查 内容要点内容要点 专项检查专项检查 内容要点内容要点 4.服务管理 5.其他 检查内容 二、具体做法 进行一次沟通反馈进行一次沟通反馈 填报单位：南通市分公司 业务类别（城乡居民大病保险 问题类型(投标 管理问题、财务 大病保险业务现场检查反馈表大病保险业务现场检查反馈表 经营单位 业务类别（城乡居民大病保险 业务、城镇居民大病保险业务 、新农合大
5、病保险业务、城镇 职工大病保险业务） 管理问题、财务 管理问题、业务 管理问题、服务 管理问题、其 他) 问题描述问题产生原因分析整改意见落实情况备注 被保险人身故的，权益人的申请缺少受 益人关系认定的证明以及受益人的身份证 明材料不全情形；申请人的二代身份证 通州新农合一直由中国人寿经办，承保大 病保险后，与新农合资料及系统实现共 享，而新农合资料收集及归档的要求与我 将严格执行中国保监会关于印发保险 公司城乡居民大病保险业务管理暂行办 法的通知和总公司关于下发中国人 已与联网医疗机构和新农合结报点 进行沟通对接，将被保险人联系方 式、关系证明、身份证明材料等索 业务管理问题 明材料不全情形
6、；申请人的二代身份证 件仅留存正面，缺少二代身份证反面； 部分留存的是联系人的电话，无被保险人 本人的联系电话，且联系电话未录入系统 享，而新农合资料收集及归档的要求与我 司大病业务存在差异，政府要求方便群 众，参照新农合要求操作，能简化的手续 尽量简化。 法的通知和总公司关于下发中国人 寿保险股份有限公司大病保险业务管理 暂行实务的通知要求，并对存在问题 认真整改。 式、关系证明、身份证明材料等索 赔资料收集齐全，并准确并录入系 统，并制订相应考核制度，进一步 确保问题整改落实到位。 财务管理问题 业务部门登记的大病保险资金台账中，对 大病收入的登记稍显简单，只登了大概的 数字并且不是全部登
7、记。 保费划拨不通过业务部门，业务部门不能 及时了解。 严格执行省分公司关于做好大病保险 业务资金收支两条线有关工作的通知 文件要求 业务与财务部门保持日日对帐，确 保每笔资金登记到位 信息系统建设滞后于投保人要求；仅1名医加强与软件开发对接，加速上线进程； 新农合大病保险业务通州区 服务管理问题 信息系统建设滞后于投保人要求；仅1名医 学专业背景大病服务人员，医学专业人员 配备不足，与投标承诺要求不符。 洽谈软件开发过程耗时较长；工资太少， 难以招募到医学人士。 加强与软件开发对接，加速上线进程； 人力资源部加强多途径召募医学服务人 员。 正积极与软件公司对接，并申请省 公司支持 业务管理问
8、题 丰利医院所有赔案均未留有被保险人身份 栟证件复印件，茶医院仅复印被保险人身 份证正面、无身份证反面 大病保险业务正在运营上线中，各项规定 正在规范中。 将严格执行中国保监会关于印发保险 公司城乡居民大病保险业务管理暂行办 法的通知和总公司关于下发中国人 寿保险股份有限公司大病保险业务管理 9月5日召集所有联网医院机构大病 保险联系人和大病保险服务人员开 会，就本次检查发现的问题进行了 通报，并就赔案资料进行明确要 求，下一步将出台定点医疗机构服 新农合大病保险业务如东县 检查组成员根据检查中发现的问题逐一与被检查单位进行面对面沟通反馈， 共同查找原因，并提出具体整改建议。 份证正面、无身份
9、证反面 暂行实务的通知要求，并对存在问题 认真整改。 求，下一步将出台定点医疗机构服 务协议，将大病保险业务管理相关 要求列入考核内容。 二、具体做法 做好一次总结分析做好一次总结分析 监察部：着重总结“检查是否落到实处？是否真实记录存在问题？还 存在哪些风险点？”等 团体业务部：着重总结“检查内容是否全面？结果是否真实反馈？等 财务会计部：着重总结“抽取样本是否有效？需加强管理的重点？等 客户服务中心：着重总结“理赔服务是否到位？风控是否扎实？等 综合管理部：着重总结“软、硬件支持是否到位？是否需系统更新？等 联合检查组根据各自分工，对专项检查结果和相关材料进行回顾 性全面研究，总结大病保险业务管理服务情况，针对存在问题进 行认真整改落实。 二、具体做法 跟踪督导持续化跟踪督导持续化 逐项对照整改报告，团险业务部、监察部、财务会计部、客户服务中 心、综合管理部持续做好大病保险业务的督导追踪工作。 目 录 1 背景介绍 1 具体做法 2 具体做法 2 3 几点体会 3 几点体会 三、几点体会 领导高度重视是大病业务专项检查工作顺利实施的保证 各部门通力协作是开展大病业务专项检查工作的基础 检查组责任明确是确保专项检查工作取得实效的关键 基层单位全力配合是确保专项检查工作落实到位的前提 15 依法合规经营是贯穿大病保险业务专项检查工作的宗旨
