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1、突破2009临床综合考试 骨科部分,林荔军,外科学,2009-7-25,1,南方医科大学,第四十四章骨折概论,2009-7-25,2,南方医科大学,骨的完整性和连续性中断时称骨折。 骨折移位发生原因：暴力，重力，肌牵拉力，搬运不当及医源性因素。,全身表现 1、休克 2、发热 局部表现 1、骨折的一般表现 (1)疼痛与压痛 (2)局部肿胀与瘀斑 (3)功能障碍 2、骨折的专有体征 (1)畸形 (2)反常活动 (3)骨擦音或骨擦感,2009-7-25,3,南方医科大学,并发症,（一）早期并发症 1.休克 2. 脂肪拴赛：长骨干骨折 3.内脏损伤 4.重要周围组织损伤 （1）重要动脉损伤 （2）周围
2、神经损伤 （3）脊髓损伤 5.骨筋膜室综合征,（二）晚期并发症 1.坠积性肺炎 2.褥疮 3.下肢深静脉血栓形成 4.感染 5.损伤性骨化 6.创伤性关节炎 7.关节僵硬 8.急性骨萎缩 9.缺血性骨坏死 10.缺血性肌挛缩,2009-7-25,4,南方医科大学,骨折愈合分为：血肿机化演进期（2W）；原始骨痂形成期（4-8W）；骨痂改造塑型期（12W） 骨折愈合标准： 局部无压痛和纵向叩击痛 局部无反常活动 X线片骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线 上肢平举一公斤重物超过一分钟；下肢可步行超过三分钟且不少于三十步 连续观察两周骨折处不变形,影响骨折愈合的因素： （一)全身因素 病人的年龄 健康
3、状况的影响 (二)局部因素 骨折的类型和数量 骨折部的血液供应 软组织损伤的程度 软组织嵌入 感染 （三）治疗方法的影响,2009-7-25,5,南方医科大学,骨折急救的具体措施，包括抢救休克、包扎创口、妥善固定、迅速转运。 骨折急救固定的目的是：避免在搬运过程中骨折端对周围组织的进一步损伤；减少骨折端的活动，减轻病人的疼痛；便于运送。 骨折的治疗原则是复位、固定和功能锻炼。,功能复位的标准： 无旋转移位、分离移位。成人下肢缩短移位不超过厘米。无向侧方的成角移位，向前或向后轻微成角移位可自行矫正。前臂双骨折要求对位对线都好。 长骨干横骨折对位至少达1/3，干骺端至少达3/4。 儿童下肢缩短2厘
4、米以内可自行矫正。,2009-7-25,6,南方医科大学,骨折手术指征： 骨折端有软组织嵌入，手法复位失败者。 关节内骨折手法复位后对位不好，将影响关节功能者。 手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者。 骨折并发主要血管损伤，在处理血管时同时作切开复位与内固定术。 多处骨折为便于护理及治疗，防止发生并发症,脂肪栓塞综合征：长骨干骨折易发，发生肺出血、肺不张和低血氧。临床上出现呼吸功能不全、发绀,胸部拍片有广泛性肺实变。动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡,甚至昏迷和死亡。 膀胱和尿道损伤:前列腺膜部损伤； 直肠损伤: 可由骶尾骨骨折所致 重要血管损伤: 常见的有股骨髁上骨折,胫骨上段
5、骨折的胫前或胫后动脉损伤;伸直型肱骨髁上骨折,2009-7-25,7,南方医科大学,周围神经损伤: 肱骨中、下1/3骨折 ；腓骨颈骨折 。 脊髓损伤: 多见于脊柱颈段和胸腰段 损伤性骨化：特别多见于肘关节。 缺血性肌挛缩：是骨折最严重的并发症之一,是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果；,骨筋膜室综合征：最多见于前臂掌侧和小腿，前臂65mmHg,小腿 55mmHg；形成缺血水肿缺血的恶性循环。 分为：濒临缺血性肌挛缩；缺血性肌挛缩；坏疽等，严重者可危及生命。 表现为5P：,2009-7-25,8,南方医科大学,第四十五章上肢骨折,【考纲要求】 1锁骨骨折：临床表现；治疗方法。 2肱骨外科颈骨折：解
6、剖概要；分类与治疗。 3肱骨干骨折：并发挠神经损伤的表现；治疗。 4肱骨髁上骨折：好发年龄；分类及其表现；严重并发症（伸直型）。 5桡骨下端骨折：好发年龄；分型及常见畸形表现。,锁骨骨折：锁骨骨折以儿童、青壮年常见 ，易并发气胸、锁骨下动脉伤 、 臂丛神经伤 移位方向：近端向上移位，远端向下前内移位 一般采用8字绷带固定； 手术指征：手法复位、外固定失败、开放骨折、大血管伤、同一肢体多处骨折、骨不连、骨畸形愈合,肱骨外科颈骨折：解剖颈下方23cm松质骨、皮质骨交界处； 外科颈骨折以老年常见； 易并发臂丛神经伤 、腋神经伤、 腋动脉伤； 分为外展型与内收型； 治疗：无移位可予以三角巾悬吊，外展或
7、内收型予以行手法复位内固定。,2009-7-25,10,南方医科大学,肱骨干骨折： 肱骨干位于外科颈远端1cm至肱骨髁部上方2cm 肱骨干骨折以青壮年多见 肱骨干中段骨折易合并桡神经伤 肱骨干下段骨折易发生骨不连,骨折部移位方向： 上段：近端内移位 ，远端上外移位； 中段：近端外移位； 远端上内移位 远段：各种移位 手术指征： 手法复位、外固定失败 开放骨折 大血管伤 桡神经伤有移位的骨折 同一肢体多处骨折 骨不连、骨畸形愈合,2009-7-25,11,南方医科大学,肱骨髁上骨折： 肱骨髁上02cm之间 肱骨髁上骨折以儿童多见 早期易发生神经血管伤、缺血孪缩 晚期易发生肘内翻、骨化性肌炎、关节
8、僵硬 分为伸直型与屈曲型,并发症 肱动脉损伤 桡动脉搏动弱 正中神经伤 猿手 尺神经伤 爪状手 缺血孪缩 “5P”症 肘内翻 提携角变小 骨化性肌炎 肘功能障碍 关节僵硬 肘功能丧失,2009-7-25,12,南方医科大学,前臂骨折,孟氏骨折为尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位；易合并桡神经损伤； 盖氏骨折为桡骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位 单桡骨干骨折移位：中上1/3： 近端旋后，远端旋前； 中下2/3： 近端中立，远端旋前,桡骨远端骨折： 桡骨下端23cm之间 桡骨下端骨折以老年妇女、青年及儿童多见 易并发桡碗关节、下尺桡关节损伤 分为： Colles骨折 远端背桡侧移位 治疗：固定掌屈尺偏
9、位 Smith骨折 远端掌尺侧移位 治疗：固定背屈旋前位 Barton骨折 桡骨远端关节面纵斜骨折；端向掌或背侧移位 手术治疗,2009-7-25,13,南方医科大学,第四十六章手外伤及断肢（指）再植,【考纲要求】 1手外伤：创口情况检查；手外伤的处理原则。 2断肢（指）再植：断肢（指）的分类及预后；断肢（指）的急救内容及注意事项；常温下一般再植时限。,手外伤检查原则： 1、皮肤损伤的检查：创口位置，性质 皮肤缺损 皮肤活力 2、肌腱损伤的检查：伸屈肌腱 3、神经损伤检查： 4、血管损伤检查： 5、骨关节损伤检查:,2009-7-25,15,南方医科大学,治疗原则: 1）、早期彻底清创 2）、
10、正确处理深部组织损伤 3）、一期闭合创口 4）、正确的术后处理,断肢的种类有：切割性断肢、碾压性断肢和撕裂性断肢。 断肢再植的预后与其类型密切相关，切割性断肢修复成功率高，碾压性断肢修复成功率也不低，而撕裂性断肢再植成功与功能恢复较差。 断肢急救的内容主要是止血、包扎、保存断肢及迅速运送断肢的保存方法：干燥冷藏法,2009-7-25,16,南方医科大学,断肢再植的适应症 目的：不仅是再植肢体的成活，更重要的是恢复其有用的功能。 一、全身状况良好 二、肢体条件 三、再植时限：一般68小时 四、离断平面 五、年龄 六、多发肢体离断,2009-7-25,17,南方医科大学,第四十七章下肢骨折,【考纲
11、要求】 1股骨颈骨折：成人股骨头的血供；分类；临床表现；治疗。 2股骨干骨折：诊断；治疗。 3胫腓骨骨折：解剖概要；临床表现与注意点。,股骨头血供： 小凹动脉 股骨干滋养动脉升枝 旋股内、外侧动脉的分支 骺外侧动脉 （最主要血供来源）,股骨颈骨折： 按骨折线分类： 股骨头下骨折 经股骨颈骨折 股骨颈基底骨折 按X线表现分类： 内收骨折 外展骨折 按移位程度分类： 不完全骨折 完全骨折,2009-7-25,19,南方医科大学,临床表现： 伤后伤肢呈短缩、外旋畸形， 患髋压痛，患肢轴向叩痛（+）， Bryant三角底边短缩，股骨大转子顶端在Nelaton线上。,手术治疗： 指征：内收型骨折和有移位
12、的骨折 65岁以上老人股骨头下骨折 青少年的股骨颈骨折 陈旧性股骨颈骨折不愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，或合并髋关节骨关节炎 手术方法： 闭合复位内固定 切开复位内固定 人工关节置换术,2009-7-25,20,南方医科大学,股骨干骨折的手术指征： 非手术治疗失败 同一肢体或其它部位有多处骨折 合并血管神经损伤 老年人的骨折，不宜长期卧床者 陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合 无污染或污染很轻的开放性骨折,胫腓骨骨折易发生于横切面三棱与四边形移行部位 ； 治疗时就高度注意软组织情况； 胫骨中下1/3交界处由于血液循环差，骨折时易发生延迟愈合或不愈合。 胫腓骨骨折时有两种情况可造成
13、肢体的缺血，一是胫骨上1/3骨折造成动脉分叉处血管受压或损伤，使远端缺血；二是胫骨中1/3骨折，如软组织挤压重，淤血可关闭在小腿的骨筋膜室内，造成骨筋膜室综合征。两者均可造成严重后果，应予重视。,2009-7-25,21,南方医科大学,第四十八章脊柱和骨盆骨折,【考纲要求】 1脊柱骨折：临床表现；X线表现；脊髓损伤程度分类；急救搬运方法；治疗原则及手术指征。 2骨盆骨折：临床表现及诊断；常见的并发症；治疗。,脊柱损伤的分类： 屈曲型损伤：最常见，椎体前方压缩，棘上韧带断裂 伸直型损伤：少见，前纵韧带断裂 屈曲旋转型损伤：椎间小关节脱位 垂直压缩型：压缩骨折,临床症状：局部疼痛 腹胀、腹痛 体
14、征： 局部疼痛与肿胀 活动受限 局部畸形 X 线、CT 检查 肌电图检查,2009-7-25,23,南方医科大学,急救搬运：身体平直不扭转，保护颈部 胸腰椎骨折的治疗 单纯压缩性骨折 椎体压缩不到15者、或年老体弱者：保持脊柱过伸 （仰卧硬板床，局部垫枕，背肌锻炼量力而行） 椎体压缩超过15者、或青壮年：两桌法过伸复位 ；,爆破型骨折的治疗 无骨块压迫者双踝悬吊法复位 有骨块突入伴神经症状手术治疗（解除压迫，植骨，内固定） Chance骨折，屈曲牵拉型损伤，脊柱骨折脱位：切开复位植骨,2009-7-25,24,南方医科大学,脊髓震荡 ：脊髓遭受强烈震荡后，暂时性功能抑制，立即发生完全性迟缓性瘫
15、痪，常在数小时或数分钟内完全恢复 脊髓挫伤与出血：脊髓实质性破坏，愈后差别较大 脊髓断裂：无恢复希望，不完全断裂称挫裂伤 脊髓受压：骨折脱位的移位、小骨折片、突出的椎间盘、黄韧带、硬膜外血肿等压迫脊髓，软瘫，及时解除压迫可部分或全部恢复 马尾神经损伤：第2腰椎以下骨折脱位,2009-7-25,25,南方医科大学,临床表现 脊髓损伤：脊髓休克期间迟缓性瘫痪 24周后痉挛性瘫痪 脊髓圆锥损伤 ：第1腰椎骨折，括约肌功能障碍，双下肢可正常 马尾神经损伤 ：第2腰椎以下骨折，迟缓性瘫痪，病理征阴性 截瘫指数：运动、感觉、括约肌功能 0：正常，1：部分异常，2：完全 急救：颈椎骨折病人的转送法、翻身法,
16、2009-7-25,26,南方医科大学,骨盆骨折,检查注意事项： 1、临床检查首先要对患者全身情况作出判断，尤其要注意有无威胁生命的出血及呼吸和神智状态； 2、其次要确定骨盆有无骨折和骨盆环是否稳定； 3、同时必须明确有无合并伤。,临床表现 外伤史，易出现失血性休克 骨盆分离挤压试验阳性， 肢体不等长， 会阴部瘀斑 并发症 ： 腹膜后血肿， 内脏损伤， 膀胱或尿道损伤， 直肠损伤， 神经损伤,2009-7-25,28,南方医科大学,第四十九章关节脱位,【考纲要求】 1肩关节脱位：临床表现与诊断、鉴别诊断；手法复位方法。 2肘关节脱位：分类；临床表现；治疗。 3挠骨头半脱位：好发年龄及发生机制；临床表现与诊断；治疗方法。 4关节脱位：分类及临床表现；后脱位并发坐骨神经损伤的表现；后脱位手法复位方法。,关节面失去正常的对合关系，称脱位 部分失去正
