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1、意识障碍 disturbance of consciousness,意识障碍定义 意识障碍分类 意识障碍的判断,何为意识障碍？机体对周围环境和自身状态的感知能力的下降分为觉醒程度下降和意识内容变化,意识障碍的解剖与生理基础 脑干网状结构的上行激活系统或双侧大脑皮质损害可导致意识障碍 大脑皮层产生意识的内容 网状结构的上行激活系统决定醒觉水平,意识障碍的分类,一、意识内容改变（大脑皮质损害） 二、觉醒度改变(上行网状激动系统受损/抑 制 )：以觉醒水平的普遍下降为特征 三、特殊类型的意识障碍,意识障碍的分类,一、意识内容改变（大脑皮质损害） 在精神活动抑 制的背景上，出现兴奋性状态 谵妄状态（精
2、神错乱） 注意力、定向力、自知力障碍 出现错觉、幻觉，多有激惹、焦虑、恐惧 可间歇性嗜睡 意识模糊（意识混浊、朦胧状态） 意识范围缩小，定向力障碍多不严重 （时间定向障碍相对严重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷,意识障碍的分类,二、觉醒度改变(上行网状激动系统受损/抑 制 )：以觉醒水平的普遍下降为特征 嗜睡 昏睡 昏迷 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 脑死亡,嗜 睡,是较轻的意识障碍 是一种病理性倦睡 患者进入持续睡眠状态，可被唤醒，并 能正确回答问题和作出各种反应，但当 刺激去除后很快又再入睡,昏 睡,接近于人事不省的意识状态 患者处于熟睡状态，不易唤醒 在强烈刺激下（压眶上神经）可被 唤醒，之后很快
3、又再入睡,昏 迷,是严重的意识障碍 主要是大脑皮质和皮质下网状结构发 生高度抑制的一种状态 临床上表现为意识持续的中断或完全丧失 任何刺激都不能唤醒的状态,浅昏迷,意识大部分丧失 无自发言语和有目的活动 对声、光的刺激无反应 对疼痛尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应 脑干反射保留 角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射存在,中度昏迷,对周围事物及各种刺激均无反应 对于剧烈刺激或可出现防御反射 角膜反射、瞳孔对光反射减弱或消失 眼球无转动 血压和呼吸节律尚稳定,深昏迷,对各种刺激全无反应 全身肌肉松弛 深浅反射均消失 眼球固定，瞳孔散大，脑干反射消失 生命体征发生明显变化,昏迷临床分类,昏
4、迷程度 疼痛刺激反应 无意识自发动作 腱反射 瞳孔对光反射 生命体征 浅昏迷 有反应 可有 存在 存在 无变化 中昏迷 重刺激可有 很少 减弱 迟钝 轻度变化 深昏迷 无反应 无 消失 消失 明显变化 极深度昏迷 在深度昏迷的基础上还保留部分组织、细胞、器官的代谢和功能,Glasgow昏迷评定量表,脑死亡 （过深昏迷、不可逆性昏迷）,国内诊断标准 1.先决条件 昏迷原因明确排除各种原因的可逆性昏迷 2.临床判定 深昏迷脑干反射全部消失无自主呼吸（靠呼吸机维持） （以上3项全部具备） 3.确认试验 脑电图呈电静息经颅多普勒超声无脑血流灌注体感诱发电位波形消失 （以上3项至少一项阳性） 4.脑死亡
5、观察时间 首次判定后，观察12小时复查无变化,三、特殊类型的意识障碍,去皮质状态 无动性缄默 植物状态 最低意识状态,去皮质综合症 双侧大脑皮质广泛损害,能睁眼或出现无目的眼球游动 对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动 脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射 睡眠觉醒周期存在 上肢屈曲、下肢伸直 锥体束征阳性,无动性缄默,脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶边缘系统 损害 睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动 没有或几乎没有自发的言语或活动能力 随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答 四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应 肢体无痉孪或强直发生 睡眠觉醒周期保存,植物状态（
6、1996年4月南京会议标准）,大脑严重受损，脑干功能基本保存 认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令 保存自主呼吸和血压 存在睡眠觉醒周期 不能理解或表达语言 能自动睁眼或在刺激下睁眼 可有无目的性眼球跟随活动 持续植物状态：脑外伤后持续1年 其他原因持续3个月,最低意识状态,一种状态，最小的，但有明确的自我证据或环境意识。 可听从简单命令 用姿势或口头“是-否”回答（不管是否准确） 表达可理解的言语 运动或情感方面行为发生在暂时相关的环境刺激，不属于反射活动 有自发睁眼及觉醒-睡眠周期,NS检查,1.意识障碍类别及程度的判断 通过唤名、简单命令、痛刺激 来估计 患者的反应状态 2.眼部检查
7、3.肢体运动检查及病理征 4.脑膜刺激征,判断是否为昏迷,临床上有些貌似昏迷的情况需进行鉴别 癔病 常见于强烈精神刺激后 病人对外界刺激无反应 双目紧闭 用力拨开眼睑时眼球有躲避现象 瞳孔光反应灵敏 无神经系统阳性体征,判断是否为昏迷,晕厥 指大脑一过性供血不足引起短暂意识障碍 往往数秒或数分钟恢复 心源性的因素多见,判断是否为昏迷,失语 严重的混合失语（运动性和感觉性失 语）伴有肢体瘫痪时，失去对外界刺 激的反应能力。但一般这类病人对疼 痛刺激的反应是灵敏的，对表情、示 意性动作仍能领会,判断是否为昏迷,木僵 见于精神分裂症病人，患者不言、不食、 不动，对刺激无反应，极似昏迷，这种 病人常有蜡样屈曲体征，或有兴奋躁动 的病史,谢谢,
