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1、快速康复外科 Fast Track Surgery,山东大学附属济南市中心医院普外科 孙少川 13361092765,概 念,在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速病人术后的康复。它是一系列有效措施的组合而产生的的协同结果。,主要目标不是fast,不是早期出院 并非省钱 主要目标是early recovery 减少创伤应激，减少并发症 加速康复器官功能,创始及应用,倡导者及实践者是丹麦外科医生Kehlet，他早在2001年就率先提出了此概念，并在许多种的手术病人中积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大的成功。 欧美特别是欧洲的一些国家极力推广一种称之为快速康复
2、外科的理念，病人住院时间明显缩短，显著改善了病人术后康复速度，使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。 在我国，南京军区总院的黎介寿院士等率先引入此概念并加以应用，取得显著效果。,Henrik Kehlet对快速康复外科的研究结果,Henrik Kehlet Hvidvre University Hospital.Denmark 60例高龄结肠癌病人，多数合并脏器功能不全； 平均住院时间2d； 57例在2天内恢复肠蠕动，无术后肠麻痹者； 术后24-48h内，离床活动时间5-6h，出院时离床活动时间10h； 并发症:感染率和消化道出血3%,吻合口瘘3%。 结论：快速康复外科治疗是安全有效的,
3、American College of Surgery Clinical Congress,October 10-15,1999,快速康复外科的优点,缩短住院日、减少并发症、降低再住院率，安全可靠； 提供了更好且更有效的医疗服务； 与传统方法相比：,早期下床活动，可以更好地维护术后肌肉功能。 术后早期地口服营养摄人，可以更好地保存瘦肉质群，减少术后肺功能的损害。 早期恢复胃肠蠕动功能，增加活动能力，增强心血管功能。 增加了病人的满意度，同时减少了治疗费用,快速康复外科主要内容,入院前教育,不需要肠道准备,不禁食，术前2h进水 及碳水化合物,不需术前用药,不放鼻胃管,短效麻醉药,中胸段硬膜外止痛
4、 麻醉,避免水钠潴留,小切口、无引流管,保持体温及手术室温度,口服非阿片类止痛药 NSAIDS,早期下床活动,预防恶心呕吐,刺激肠蠕动,早期拔除导管,围手术期口服营养,监测不良反应及预后,目的：打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧 内容: 详细地告知康复各阶段可能的时间 对促进康复的各种建议 鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施,术 前,术前病人宣教,入院宣教 (Fast track理念）,病员同志： 首先感谢您对我科、我治疗组的信任入住我科，为了使您尽快康复，我治疗组将综合应用当前各种有效的医疗措施，即快速康复外科理念，加快您的康复，减少您的住院时间及治疗费用。 快速康复外科理念是一种新
5、型的治疗理念，其核心是将各种医疗实践中已证实有效的治疗技术加以优化组合并综合应用，最终加速您的康复，减轻由于疾病而带来的经济负担，获得最佳康复状态。 从入院开始，我们将向您阐述这一理念，通过您的配合和理解，减少您可能的因自身疾病、入住陌生环境而带来的不适，对日后手术康复所造成的不利影响。入院后，我们将按照加速康复外科的理念合理的安排各种检查，完成对疾病的诊断；并指导您进行简单有效的术前准备，既减少术后并发症的出现。在围手术期，我们将减少不必要的胃管、导尿管等医疗操作，避免其对康复的不利影响。而通过术前口服200ml糖水、选择合适的麻醉方式、术中保温、减少术中损害、术后止痛、术后早期进食、术后早
6、期下床活动、减少抗生素的运用等方式，促进术后胃肠道功能的快速恢复。通过这一系列简单而有效的方法，加速您的康复，并进而减少住院时间，减低住院花费，而在您出院后，我们将对您进行随访，了解术后恢复情况；并对可能出现的并发症进行及时有效的处理。 您对快速康复外科理念的理解将有助于这一理念的实施，并有助于您更快的康复。 本治疗组主管医生是： 愿我们为了您的康复共同努力！ 主管医生： 年 月 日,不常规肠道准备,不能降低术后腹腔内感染和吻合口瘘等并发症的发生率； 可引起不良反应,如病人术前处于脱水状态，会增加麻醉中低血压的危险；引起肠管水肿，增加术后肠麻痹的发生概率等。,术前肠道准备对病人没有益处,左半结
7、肠切除一期吻合病人，3L聚乙二醇口服,结论：择期左半结肠切除不行肠道准备是安全的，可降低术后并发症发生率,P.Bucher,P.Gervaz,C,Soraria et al.British Uournal of Surgery 2005;92:409-414,不常规放置各种导管,不加选择的放置各种导管弊多利少,妨碍活动 尿路感染 如确实需要， 时间24h,时间延长增加住院天数 肺部并发症,影响活动 引起肺部并发症,导尿管,气管插管,胃肠减压管,术前长时间禁食可加重术后的胰岛素抵抗,使血糖升高,而胰岛素抵抗被认为是延长术后住院时间的独立预测因子 将禁食时间缩短至术前2小时，不再整夜禁食 术前2h
8、口服12.5%碳水化合物400ml，可以降低术后胰岛素抵抗的发生率，又可以缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴感,不常规使用镇定药 缩短术前禁食时间,术 中,胸腹部手术对呼吸功能的影响： 1.影响膈肌运动、降低胸壁顺应性、疼痛抑制呼吸运动 2.降低至少20%，术后24-48h达极限，1周左右恢复 3.TEAA阻断反射弧，减轻呼吸肌张力，提高胸壁顺应性，减轻疼痛，保证膈肌正常运动 硬膜外阻滞能降低低氧血症发生率； TEAA术后肺炎发生率比全麻低20%； 拔管时间提前，ICU及住院时间缩短，费用降低。,优化麻醉方法,麻醉方式对肺功能的影响,麻醉方式对免疫功能的影响：,术后免疫功能下降与手术应急、吸入麻醉剂
9、全身使用鸦片类止痛剂有关 1.手术应激抑制T、B细胞、中性粒细胞及NK细胞功能 2.吸入麻醉剂及静脉止痛剂能直接抑制NK细胞及白细胞的杀伤功能 EAA能减轻应激，保护免疫功能，其术后感染发生率较全麻显著下降,局麻（外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外）的优点： 如果局麻能够满足手术需要，就尽量不选择全麻； 必须全麻时，使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等，从而保证病人在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动。,有利于保护肺功能 减少心血管负担 减少术后肠麻痹 更有效地止痛 减轻应激，保护免疫功能,输液加热,术中头及肢体保温,腹腔冲洗液加热,低温危害,儿茶酚胺
10、类物质释放增加 应激反应增加 出血增加 感染增加 分解代谢增加 心律失常,术中保温,保温措施 静脉液体 暴露 冲洗液 手术时间 转运 环境温度,局麻进行神经阻滞可以减少神经内分泌代谢反应及分解代谢的激活，减少对器官功能的损害，减少肌肉组织的丢失 微创手术技术可以减少疼痛及减轻炎性反应,减少术中应激 （局麻、微创、药物治疗、止血 ）,减少术中输血，合理输液,术中限制性补液,术中液体输注4-6ml/kg/h,手术病人,使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张,导致血管内容量相对缺乏及低血压,合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。,合理使用引流管,在肝脏切除、胆囊胆管手术、结肠及直肠手术中,放置引流
11、管是没有必要的,反而会增加切口感染的概率,影响术后患者活动,使患者住院时间延长； 在食管手术、乳腺癌根治术及全胃切除术中,仍建议放置引流管。,术 后,意义,系外科基本问题,特别对于围手术期病人和危重病人。创伤、手术、感染（术前、后）必然给病人带来容量的改变和体液的重新分布; 术后第一个24h，营养物质可以通过体内各种物质相互转换加以代偿，不急于进行但一定需要液体治疗; 术后3天内一旦存在容量不足，直接影响器官功能甚至导致MODS的发生; 液体治疗是外科危重病人治疗的首要问题，危重病人治疗中的难题。,液体治疗,补充血容量； 维持胶体渗透压； 保障组织灌注，氧合功能； 维持水、电解质、酸碱平衡。,
12、目的,提供基本需要； 关键：保证有效循环血容量，保障氧供； 防治：组织水肿（恰当的制剂选择、利尿剂）； 兼顾：酸碱平衡调节； 首先液体治疗，稳定后营养支持。,原则,首选电解质液及血浆代用品； 把握输血指征； 合理应用白蛋白和血浆。,实施措施,在发生严重感染性休克的最初6h内进行 CVP：812mmHg MAP65mmHg 尿量0.5mlkgh ScvO2 70 手段：包括输血、补液、使用血管活性药物等治疗手段完成,液体治疗早期目标,输入的晶体液可能较多的蓄积在组织间隙； 术后第3天，蓄积在组织间隙的液体开始返回血管内，尿量增加； 若心，肺功能不良，则高容量 心衰、肺水肿。,晶体液的不利因素,术
13、后输注胶体液,手术出血失血主要成分恢复时间 红细胞：48周恢复 白蛋白：710天 术中补充的胶体，逐步水解代谢 有效循环容量不足，组织灌注不足 胶体渗透压低，组织水肿 其他丢失导致有效循环容量不足 术后渗出和引流,优点,输入量少 组织水肿少 快速充分恢复全身循环和微循环的血流 动力学，更好改善组织氧合,？,为什么输注胶体液,新概念,胶体液：晶体液=1：2或1：1,输注胶体液与晶体液的比例,术后充分地止痛是快速康复计划中一个重要环节； 有利于早期下床活动及早期口服营养的必要前提； 可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用2472h的硬膜外止痛，可以有效地减少大手术后的应激反应
14、。,术后镇痛,使用5一经色胺受体拮抗剂、达呱咤醇、地塞米松等是有效的方法，而使用胃复安常无效； 多途径地控制比单一使用止吐药更有效； 在止痛方案中应去除或减少阿片类药物的使用，这有利于减少术后恶心、呕吐的发生； 持续硬膜外止痛可以帮助控制肠麻痹； 使用作用于外周的阿片类受体拮抗剂是改善术后肠功能恢复的一个广泛而有效的方法。,控制术后恶心呕吐及肠麻痹,早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症，缩短住院日，并不增加吻合口瘩的发生率； 早期进行肠内营养，可以降低高分解代谢； 通过有效地处理术后恶心、呕吐及肠麻痹，可以帮助更容易地进行早期肠内营养支持； 术后病人不应该长期地卧床休息，因为这将增加
15、肌肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血栓形成 。,早期恢复正常饮食及下床活动,早期康复手术的心理护理； 制订护理计划表，确定每天的康复治疗目标。,手术后护理,临床应用方案,此技术需要临床医师、麻醉医师、护理等多方面的协作进行； 适应征：适用于所有外科手术的病人，但是具体实施项目因病人手术类型、全身状况不同而有所不同； 不利因素及措施：,病人接受程度：部分病人可能无法接受，要加强对病人的宣教和解释，力争其同意。,临床应用评价指标,术后病人麻醉副反应的发生率及程度； 术后病人肠蠕动恢复时间及早期进食时间； 术后病人早期下床活动时间； 术后并发症的发生率； 住院时间及费用
16、； 病人的满意度。,我科应用快速康复外科理念的方面,局麻下的无张力疝修补术,我科应用快速康复外科理念的方面,对于胃手术病人，常规放置PS管，明显提前了术后进食时间，保护了肠道功能，促进术后恢复。,我科应用快速康复外科理念的方面,92岁的疝手术患者术后3天出院,我科应用快速康复外科理念的方面,80岁直肠癌手术病人术后当天进水，1天下床活动，并进流食。,全胃切除术后患者，术前不常规灌肠、术中注意操作的轻柔，减少出血和对组织的损伤，术后早期下床活动，早期肠内营养支持，恢复时间明显缩短。,我科应用快速康复外科理念的方面,我科应用快速康复外科理念的方面,减少术中出血，止血彻底，从而减少应激。图示一直肠癌手术所用纱布。整个手术出血很少。,我科应用快速康复外科理念的方面,对于结肠癌的病人： 术前不常规灌肠 术后早期下床活动进食 结论： 吻合口瘘、腹腔并发症明显减少，
