急诊的超声诊断-研究生课程ppt课件

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1、.,超声诊断在急诊中的应用,康 彧,.,急诊超声的疾病分类,急腹症：胆道结石、蛔虫及炎症、急性胰腺炎、输尿管结石、急性阑尾炎、肠套叠、肠梗阻、宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转等。 外伤性疾病：实质器官破裂、出血。 浅表器官病变：睾丸扭转、睾丸及附睾炎。 心血管病变：心肌缺血、肺动脉栓塞、主动脉夹层、动脉瘤 产科：胎盘早剥、前置胎盘等,痛,.,一、急腹症的超声诊断,（一）胆道结石、蛔虫及炎症 1、胆道结石 （1）胆囊结石 临床特征 女男（三F：女性、40岁以上、肥胖） 终生无症状：静止性胆囊结石 症状型胆囊结石表现为：消化不良等胃肠道症状；胆绞痛（上腹部或右上腹、阵发性、向右侧肩岬部或背部放射）；墨菲氏征

2、可能呈阳性。,.,声像图特征： 典型表现：胆囊腔内形态稳定的强回声团，后方伴声影，强回声团随体位改变依重力方向移动。,.,不典型表现： 充满型结石：囊壁、结石、声影三联征。 胆囊颈部结石：结石紧贴囊壁、局部缺少胆汁的衬托、结石强回声不明显。 泥沙样结石：颗粒较小，声影不明显，如不变动体位仔细观察有无移动则易漏诊。 临床价值：超声对典型结石的诊断准确率达95-98%。 最易漏诊：胆囊颈结石、胆囊底结石。,.,充满型结石,.,胆囊颈部结石,.,胆囊颈部结石,.,多发性胆囊结石,.,（2）胆总管结石（肝外胆管结石 ） 临床特征 病理变化：胆管梗阻、继发性感染（梗阻性化脓性胆管炎）、肝功能损害（胆汁淤

3、积性肝硬化）、胆石嵌顿胆总管壶腹部引起胰腺炎（胆源性胰腺炎） 临床表现：腹痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联征）+休克、神志障碍（ Charcot五联，急性梗阻性化脓性胆管炎）,.,声像图特征：胆总管内见形态稳定的强回声团，后方伴声影，结石阻塞部位以上胆管扩张，如完全嵌顿时肝内胆管也扩张。,临床价值：不仅能诊断结石，还能提示有无并发症，被认为是临床诊断的首选方法。缺点是胆总管中下段易受肠气干扰，显像较差。,.,胆总管结石,.,2、胆道炎症 （1）急性胆囊炎：是常见的急腹症之一，多发于有结石的胆囊。 声像图特征： 胆囊炎早期仅表现为胆囊稍大，壁轻度增厚，声像图无诊断性特征。 急性化脓性胆囊炎

4、胆囊明显肿大，囊壁弥漫性增厚，囊腔内透声差，可见弱回声沉积，多伴有胆囊结石或颈部结石嵌顿。 发生穿孔时，囊壁外膨或回声缺损，胆囊周围局限性积液，可见大网膜高回声包裹。,.,急性胆囊炎,.,附：引起胆囊壁增厚的原因,胆囊本身疾病：急、慢性胆囊炎 非胆囊疾病：低蛋白血症（肝硬化、慢性肾病）、急性肝炎转氨酶异常增高、右心衰、腹水（漏出液）,.,3、胆道蛔虫症,临床表现：发病急骤，上腹部阵发性剧烈绞痛，伴恶心、呕吐 声像图特征： 胆管扩张； 胆管内可见虫体形成的高回声平行带，多条蛔虫绞成一团体，可阻塞胆管，导致胆管明显扩张； 有时可见蛔虫在管腔内蠕动； 蛔虫死亡后显示为断续的平行回声带。,.,胆道蛔虫

5、,.,临床价值：是怀疑胆道蛔虫时的首选方法。 但过度肥胖患者胆管显示不清，或胆管内有粘稠胆汁、脓团、气泡、胆泥、或蛔虫死亡、虫体萎缩时则诊断困难。,.,（二）急性胰腺炎,胰腺超声测量的正常值 个体差异很大， 一般认为成人胰头厚度多数在2.5cm以内，不应超过3.0cm；胰体和胰尾厚度在2.0cm以内。,.,急性胰腺炎 声像图特征： （1）急性水肿性胰腺炎（胰腺间质充血水肿） 早期声像图表现可正常； 随病情发展出现胰腺肿大，多呈弥漫性均匀肿大； 实质呈典型低回声型，主胰管多不扩张； 少数患者表现为胰腺头、体、尾部局限性肿大； 可伴胰周少量积液。,.,（2）急性出血坏死性胰腺炎（大量胰腺腺泡、脂肪

6、、血管坏死，伴周围大量渗出液） 胰腺弥漫肿大明显，边缘模糊；实质多回声强弱不均匀伴暗区，主胰管扩张，胰腺周围血管受压移位； 合并胰内、胰周积液，可形成胰腺假性囊肿或脓肿。 多数伴有少量腹水，可伴胸腔积液，多发生在左侧胸腔。 压迫胆总管引起胆道梗阻。可合并胆道结石。 可继发脾静脉炎或血栓形成；常并发肠麻痹。,.,急性胰腺炎,正常胰腺,.,急性胰腺炎,胰尾部假性囊肿（胰腺周围液体聚集未被吸收）,.,急性坏死性胰炎,.,临床价值： 约30%胰腺炎患者早期声像图可无异常，需超声动态重复检查。一旦确诊，超声检查的价值主要在于急性胰腺炎的变化，并随诊积液情况、假性囊肿等并发症的发生、发展及吸收、消退情况。

7、当临床症状消失后，超声还可作为判断病变转归的良好指标。 增强CT扫描是最敏感的检查方法。 酶学检查（血清淀粉酶、血清脂肪酶）。,.,（三）输尿管结石,临床表现：血尿和疼痛 上输尿管梗阻：疼痛位于腰部或上腹部；放射至同侧睾丸或阴唇和大腿内侧。 中段梗阻：疼痛放射至中下腹部（右侧需与急性阑尾炎鉴别） 下段梗阻：还伴有膀胱刺激症状,.,肾脏轻度积水、肾结石,声像图特征： 患侧肾脏肾盂分离，可合并肾脏结石；输尿管扩张，自肾盂向下追踪扫查可见输尿管内的结石强回声。,.,输尿管上段结石,.,输尿管下段结石,.,临床价值： 声像图呈典型输尿管扩张和典型结石强回声伴声影者，超声不难确定。透光结石（阴性结石，尿

8、酸结石）及3-5mm不透光小结石，X线及CT不能显示或显示困难，超声则容易显示，故超声是输尿管结石的首选方法。 但是未见肾脏积水、输尿管扩张，也未发现结石者，不能排除输尿管结石的存在，这可能是结石未造成梗阻，加上肥胖、气体干扰、膀胱充盈差等因素所致。,.,（四）急性阑尾炎,声像图特征： 单纯性阑尾炎：肿胀的管状结构，壁增厚，呈高-低-高回声结构。 化脓性阑尾炎：肿胀呈囊状，为低或无回声区，壁增厚、毛糙，腔内可见粪石。 坏疽性阑尾炎：阑尾边缘无连续性，壁明显增厚，呈不规则低回声区，内部回声杂乱。 阑尾炎穿孔：右下腹炎性肿块或阑尾周围脓肿。右下腹及盆腔无回声区。可出现肠麻痹。,.,急性阑尾炎声像图

9、特征,单纯性阑尾炎：肿胀的管状结构，壁增厚，呈高-低-高回声结构。 化脓性阑尾炎：肿胀呈囊状，为低或无回声区，壁增厚、毛糙，腔内可见粪石。 坏疽性阑尾炎：阑尾边缘无连续性，壁明显增厚，呈不规则低回声区，内部回声杂乱。 阑尾炎穿孔：右下腹炎性肿块或阑尾周围脓肿。右下腹及盆腔无回声区。可出现肠麻痹。,.,正常阑尾粗6mm,急性阑尾炎（长轴）,急性阑尾炎（短轴）,.,超声描述：右下腹查见肿大阑尾，长度约5.2cm，直径约1.2cm，管壁增厚，不光滑，腔内回声不清晰。CDFI：阑尾血流信号增多。 超声诊断：急性阑尾炎,病理：急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎,.,急性化脓性阑尾炎,.,阑尾脓肿,.,（五）肠

10、套叠,小儿外科常见疾病之一。成人则多继发于其它疾病。 临床表现：2岁以下儿童最常见；以回肠末端套入结肠最常见；腹痛、便血和腹部肿块。 声像图特征： 横断面呈“同心圆”征，纵断面呈“套筒”征或“假肾”征。 回盲型最为多见。,.,横断面“同心圆征” （大环套小环）,纵断面“假肾征”,.,纵断面“套筒征”,横断面“同心圆”征,.,腹部超声对肠套叠检出率高，特异性强，能够早期发现确诊，安全可靠，可作为常规检查。据文献报道，阳性率约98%。,.,（六）肠梗阻,声像图特征： 肠管扩张伴肠腔积液、积气，扩张的小肠内径大于4cm，结肠内径大于5cm。 梗阻部位的上段可见扩张的肠管蠕动增强，次数频繁。麻痹性肠梗

11、阻时，受累的肠管高度扩张，肠蠕动减弱或消失。 肠粘膜皱襞水肿增厚。空肠粘膜形成发达的环状皱襞，呈“鱼刺”状或“键盘”征。,机械性最常见；临床表现为腹痛、呕吐、腹胀和停止自肛门排气、排便,.,病理：送检小肠部分肠段见粘膜慢性炎症，粘膜下层显著水肿，广泛出血，肠壁全层血管扩张充血。结合临床符合肠梗阻所致改变。,.,二、外伤性疾病的超声诊断（一）肝脏、脾脏创伤,外伤性、自发性 外伤分为三种：中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂 超声检查重点：实质脏器+腹腔有无积液,.,声像图特征,包膜下血肿：实质表面与包膜出现分离或积液，体位改变时不消失。 实质内血肿：实质内出现不规则回声区。 真性破裂：包膜不完整，血

12、肿自包膜一直延伸至实质。伴有腹腔、盆腔积液。 创伤后出血的声像图可随时间变化。损伤后出血产生血肿，可呈等回声或高回声，当血细胞破裂、血红蛋白被吸收后呈无回声、低回声或混合回声。2周后血肿机化呈实质性低回声。,.,超声提示：肝内杂乱弱回声团，腹盆腔大量积液（肝破裂？）,病理：多灶性出血、出血区及周围肝细胞变性及坏死。可符合肝挫裂伤改变。,.,脾破裂,.,（二）胰腺创伤,多发生在胰体部。 声像图特征： 胰腺外伤早期及单纯挫伤较轻者，声像图可无明显改变。 进一步发展表现为“创伤性胰腺炎”，胰腺肿大，内部回声明显减低。严重者胰腺被膜断裂，回声高低不均匀。 胰腺区域及胰周无回声或低回声区，伴有腹腔积液。

13、 后期胰腺假性囊肿形成，继发感染可发生胰腺脓肿。,.,胰腺断裂,.,胰腺破裂伴出血,.,（三）肾脏创伤,声像图特征： 损伤后出血产生血肿，回声随时间变化。 血肿形态随损伤程度而异，肾周围的血肿多呈梭型。 临床价值： 超声是该病的首选方法，能同时了解其它脏器的损伤情况。,.,右肾血肿,.,左肾破裂伴血肿,.,若伤者短时间内到达医院，有时血肿尚未明显形成，损伤的其它反应尚未及时出现，超声有可能不能及时发现。对受伤不久的病例，超声检查阴性，仍须密切观察，必要时复查超声以免漏诊。,腹部外伤性疾病超声检查注意事项,.,超声检查对游离腹腔积液有较高的敏感性和特异性。 对骨折、胸腹联合伤等患者，检查时体位受

14、限，同时有肺气、肠道气体干扰，实质器官显示比较困难，这时观察游离腹腔积液的分布范围对临床诊断有一定帮助。,.,外伤后FAST扫查法,.,腹腔游离液体在腹腔内的运动形式,.,检查思维,外伤性质：钝性、锐性 受伤部位 腹腔有无积液、有无血尿 对重点区域进行仔细扫查,.,三、浅表器官病变的超声诊断,（一）睾丸扭转 睾丸扭转好发于青少年，可能系睾丸纵隔附着先天性发育不良所致。 发病时睾丸剧痛。 初期，静脉回流受阻，造成充血、水肿，重度扭转可导致动脉供血障碍和睾丸缺血坏死。,.,病理：广泛出血性梗死，附睾及周围软组织充血水肿，灶性出血。,精索(近睾丸段) 扭曲成团,横切面近似圆形,呈高回声,有的间有液性

15、小无回声区,呈筛窦状。团块嵌入睾丸中上极,形成典型的“镶嵌征”。,.,左侧睾丸扭转坏死,.,睾丸扭转依据其缺血程度而分为两期, 首先是精索静脉受压, 睾丸内血液回流障碍, 而动脉灌注仍在进行, 此时为不全扭转期; 当精索高度肿胀压迫睾丸动脉及睾丸内血管血栓形成时, 睾丸组织失去灌注, 则为完全扭转期。,.,（二）睾丸及附睾炎,声像图特征： 急性睾丸炎： 睾丸肿大，表面整齐光滑。睾丸实质回声均匀减低或中等回声；化脓性睾丸炎可有局部不规则低回声区或无回声区；可伴有少量睾丸鞘膜积液。CDFI：睾丸血流信号明显增加。 急性附睾炎： 附睾肿大；回声增强或减低，且回声不均匀，可伴有少量睾丸鞘膜积液。CDF

16、I：附睾血流信号明显增加。,.,正常睾丸（上图）,睾丸炎（下图）,.,睾丸肿大、鞘膜积液,睾丸内血流丰富,.,附睾尾肿大、血流丰富,健侧睾丸及附睾,.,病理：肉芽肿性炎伴坏死，抗酸染色查见分枝杆菌，上述结果支持结核的诊断。,.,除精索扭转外，急性附睾炎也可引起睾丸坏 死。精索的肿胀或附睾的极度水肿,可使睾丸血 液回流受阻，睾丸内静脉扩张，血栓形成乃至破裂出血，从而导致睾丸局部或全部坏死。 如果在急性附睾炎治疗和随访过程中，发现以下情况仍要考虑睾丸坏死: 睾丸内出现无血供低回声团块; 睾丸内无血供低回声团块的体积变化明显; 睾丸肿大,实质回声不均,无血流信号显示。,.,（三）睾丸创伤,声像图特征： 患侧阴囊壁增厚，睾丸周围出现异常回声区。 睾丸挫伤：睾丸略大，包膜回声完整、光滑，实质回声欠均匀，内部出现片状不规则的低回声或无回声区。 睾丸破裂：睾丸实质回声异常同时伴有轮廓不规则，可见包膜回声中断，失去卵圆型整齐边缘，甚至睾丸结构模糊不清。 异物：穿通性外伤，需注意检查鞘膜腔和睾丸内有无强回声异物。,.,睾丸血肿,.,左侧睾丸破裂伴血肿