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1、医院感染管理制度 一、为认真贯彻中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法、消毒技术规范、消毒管理办法的有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。二、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。三、院感科每月或每季度深入各科室，做微生物学监测，督促各科室做好医院感染管理工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记、上报院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染
2、率，将院内感染率控制在8%以内。六、经常与检验科密切合作，了解我院病原微生物检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据。七、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。八、协调全院各科室院内感染监控工作，提供业务技术和咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。九、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。十、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施。医院感染控制制度一、普通门诊、儿科、肝病门诊及肠道、传染病门诊单独设置。 二、儿科门诊遇有可疑传染病患儿立即隔离。三、口腔科、放射科一律使用一次性漱口杯。四、口腔科
3、牙钻手机必须高压灭菌方可使用。五、麻醉机使用的一次性螺纹管、气管插管、牙垫、呼吸气囊，一人一用一毁形，舌钳、开口器等使用前必须进行高压灭菌。六、用过的内窥镜要进行仔细彻底的清洗和消毒，定期做细菌培养，检测消毒效果，乙型肝炎患者使用过的内窥镜要做特殊处理。七、湿化瓶用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后用水冲洗，干燥保存，方可使用。八、住院病室、门诊诊室内空气定期消毒。九、患者被褥一床一套一巾，采用湿式清扫法。十、患者床头桌必须一桌一布，用后的抹布彻底消毒后方可再用。十一、病人用后的物品包括衣服、被褥、床单不能在病房清点，传染病病员使用后的物品按传染病消毒隔离规定处置。十二、传染病患者用后的便
4、器均应做彻底消毒。用后的衣服、被褥、床单等分开放置，按传染病防治法规定的要求处理。十三、对保洁员定期进行消毒隔离知识的培训。十四、医护人员、保洁员非因工作需要，不得进入非本人工作的病区。十五、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。十六、根据物品性能可使用物理或化学方法消毒灭菌，灭菌首选压力蒸汽；消毒首选浸泡；化学消毒根据不同情况可选高效、中效、低效消毒剂。十七、污染医疗器械和物品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。十八、使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，并定期监测。十九、医务人员要了解消毒剂的性能、作用以及使用方法，配制时应注意有效浓度，作用时间及影响因素。
5、二十、雾化器及其管道等，应定期消毒，呼吸机使用一次性螺纹管。二十一、消毒灭菌后的物品，应进行效果监测。二十二、发现有烈性传染病应立即隔离并及时报卡，肠道传染病应限制接触范围，一切手续由工作人员办理，用物必须严格消毒处理。二十三、检验科、病理科等检验物、标本、尸体、断肢及接种动物的处理应严格消毒后按医疗废物处置。二十四、病人的排泄物、分泌物要经过污水处理系统净化后排出。二十五、体温计使用后用含氯消毒液500mg/L浸泡30分钟后，用清水洗净晾干备用。 二十六、负压吸引器使用一次性装置。二十七、无菌镊子、持物钳及容器必须高压灭菌，每周2次，定期更换消毒液。消毒敷料罐（如生理盐水、碘伏等）必须高压灭
6、菌，每天1次，使用中的碘酒、酒精小瓶开启后，有效期一周。二十八、注射、治疗时，应铺无菌盘，抽出的药液不得超过2小时。二十九、开启的无菌溶液须在4小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间，最好采用小包装一次性使用溶酶。三十、置于容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不超过24小时。三十一、无菌物品必须放在专用柜内，有专职人员每日检查，所有灭菌物品均要写明灭菌日期，灭菌有效期，标记清楚，填写完整，有效期7天，手术室为14天。三十二、无菌、消毒物品和非无菌物品必须分别放置，无菌物品包布必须双层，每次更换后清洗，治疗车物品摆放，上层为清洁区，下层为污染区。三十三、各种内窥镜使用
7、后，先初步消毒再充分清洗后分类消毒和灭菌，统一使用2%戊二醛消毒溶液浸泡器械（消毒需30分钟、灭菌需10小时），使用中的戊二醛溶液必须每周更换一次，并有监测记录。三十四、血压计、听诊器、手电筒等物品经常用含氯消毒液擦拭（如遇特殊情况需随时处理）。三十五、保证医院通风设备畅通，并定期清洗滤网。三十六、每日用消毒液擦拭物品表面2次。三十七、传染病患者离开诊室，按常规进行消毒处理。三十八、凡需浸泡的器械必须用高效消毒液如2%戊二醛，并注明浓度、名称、有效期。三十九、治疗室、病房、卫生间、走廊扶梯应有专用清洁工具，应标记明确，分开清洗消毒悬挂晾干备用。手术室医院感染控制制度（一）、工作人员1、严格控制
8、进入手术室人员数量，面部、颈部、手部有感染者不得进入手术室。2、凡进入手术室人员，必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；外出必须穿外出衣鞋。手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。3、手术室一切物品概不外借，防止发生院内交叉感染。4、手术室人员必须严格执行无菌技术操作规程。 (二)、清洁与消毒1、手术室严格划分限制区、半限制区、非限制区，拖布及一切卫生用品要分开使用，并有明显标志。2、每周彻底清扫手术间一次。物体表面用500mg/L含氯消毒液擦拭。3、每日用500mg/L含氯消毒液擦拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、等。保持地面、桌面、墙壁及手术间各种物品清洁，无尘，
9、无血迹。4、手术完毕及时打扫手术间，桌面、地面、物品表面用500mg/L含氯消毒剂溶液擦拭。5、每周对灭菌器进行生物监测一次，每季度对空气、手、物体表面进行细菌培养一次，发现问题及时分析原因进行整改，整改后再次复查，直至合格为止。6、无菌物品由专室或专柜保存，并有明显灭菌标记及灭菌日期。无菌物品一经开封不得超过24小时。干式无菌持物钳有效时间为4小时。7、手术间使用原则为先做无菌手术，后做污染手术，特殊感染、污染手术应在专用手术间进行。手术开始后，各手术台的一切物品不得交叉使用。8、手术台上的各种物品必须一用一灭菌，使用前必须经两人核查灭菌日期或灭菌标志。9、手术室平车使用对接车，每日专人清洁
10、、消毒。10、凡污染敷料、废弃组织按平罗县人民医院医疗废弃物管理办法的规定进行收集、处理。 11、手术前30分钟开启机组，保持手术间的恒温在正常范围。(三)、特殊感染手术终末消毒措施特殊感染患者手术，各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，以便于合理安排手术。处理原则：严密隔离，选用敏感的消毒液；先行预消毒，后清洗、灭菌。 1、乙肝表面抗原阳性手术处理 (1)手术间挂隔离标志，设专用消毒物品及浸泡桶，门口备隔离鞋套。 (2)严禁参观手术。 (3)手术人员要穿手术鞋套(必要时穿一次性手术衣，戴双层手套)，不得随意出入手术间。 (4)术后处理：被服和布类敷料：放入黄色塑料袋中，扎紧
11、袋口、标记，送洗衣房处理。器械用500mg/L含氯消毒液溶液浸泡后清洗。一次性物品及废弃物品：放入双层黄色塑料袋内，扎紧袋口、标记齐全，按医疗垃圾处理。手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用500/L含氯消毒液擦拭，空气净化30分钟。 换药室医院感染控制制度 1、换药室的清洁、一般物品及室内消毒制度同治疗室。 2、器械使用后先用消毒液浸泡，再刷洗、擦干送供应室高压蒸汽灭菌。 3、各种治疗、护理、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口(如气性坏疽、破伤风等)应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；4、感染性的敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时
12、回收,按医疗废物处理。 5、每周大扫除，每季度做空气培养一次。治疗室、注射室医院感染控制制度(一)操作前医护人员的准备 1、操作前衣帽整齐，戴口罩、洗手，严格执行各项无菌技术操作规程。 2、进行无菌操作前后要洗手，或用手消毒液消毒双手，方能进行下一项操作。 3、医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。(二)清洁处理1、坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品(包括污物桶)清洁。2、操作前后用500mg/L含氯消毒剂擦拭桌面、台面、治疗车和治疗盘等。3、治疗室的拖布专用并有明显标志，地面每日用500mg/L含氯消毒剂拖布擦拭4、每日紫外线灯照射消毒40分钟，紫外线灯管每周用75%酒精擦拭一次。5、每
13、周大扫除1次，每季度进行空气培养1次。6、静脉注射止血带做到一人一带一消毒。（三)无菌物品管理措施1、无菌物品单独放置，无菌物品有标志及灭菌日期。2治疗室护士每日清点并检查无菌物品(包括一次性物品)的有效期，过期物品需要重新灭菌方能使用。3、无菌敷料包(纱布、棉球)开封后有效期为24小时。4、注射、治疗时，应铺无菌盘，有效期4小时。5、抽取的药液、开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间。6、注射、采血一人一针一管，废弃物按照医疗废物统一处理。7、治疗车物品摆放；上层为清洁区；下层为污染区。8、碘伏、酒精开启后有效期一周。9、一次性物品的处理同病房消毒隔离制度。
14、手卫生管理制度及措施一、手卫生管理制度1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2、全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水、洗手液洗手。3、重点部门如手术室、ICU、感染科、产房、消毒供应室、口腔科、胃镜室、儿科必须安装非手触式水龙头。4、洗手液的容器使用一次性容器。5、洗手后的干手物品或设施应避免造成二次污染。6、每季度对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。7、全院职工必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。8、医务人员正确掌握洗手指征。9、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。10、医务人员手被感染
15、性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。二、手卫生管理措施（一）医务人员洗手的方法1、采用流动水洗手，使双手充分浸湿；2、取适量洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓；（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；（4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（5）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（7）必要时增加对手腕的清洗。4、在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手霜护肤。【注意事项】1洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。2洗手使用洗手液，并使用一次性包装的洗手液。禁止将洗手液直接添加到未
