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1、第一节 妊娠期妇女的临床用药,妊娠期用药的目的 围产期药理学的重要性,孕妇用药的普遍性,据报道在孕妇中： 医师处方用药 82% 自行购药服用 65% 至少用过1种以上的药物 92% 用过10种以上的药物 4%,一、母体药动学,药物的吸收 胃肠的功能状态和PH 吸收/生物利用度 血浆浓度,药物的分布,一般来说，孕妇的血药浓度低于非孕妇，组织浓度高 心输出量增加30% 血容量增加50% 脂肪增加 血浆蛋白结合减少 妊娠期药物的分布容积增加,血浆蛋白结合减少：,白蛋白减少 蛋白结合部位被占据 体液增加，蛋白被稀释 游离型药物增多，药效增强,游离型增加的药物：,地西泮 苯妥英钠 苯巴比妥 利多卡因 地
2、塞米松 哌替啶 普萘洛尔 水杨酸,药物的代谢,妊娠期孕激素浓度增加，引起肝脏微粒体药物代谢酶活性增加，促进某些药物的代谢，如苯妥英钠等。,药物的排泄,妊娠期药物排泄加快： 心输出量增加，肾血流量增加，肾小球滤过率增加，药物排泄增多加快 妊娠晚期由于仰卧位肾血流量减少，药物排泄减慢 妊娠期高雌激素水平引起胆汁淤积，药物排出减慢 妊高征的孕妇药物排泄减慢减少,二、胎盘药动学,胎盘的功能 胎盘的药物转运 脂溶性高、分子小、解离度低、游离型的药物易通过胎盘 转运方式：简单扩散、膜孔滤过、易化扩散、主动转运、胞饮作用 转运能力还受胎盘结构、功能状态、血流量等因素的影响 胎盘对药物的代谢,三、胎儿药动学,
3、吸收 大多数药物经胎盘、脐静脉进入胎儿体内 分布 主要受血液循环布局的影响 肝血流量大，分布多 脑组织分布多 代谢 肝脏是主要代谢器官，代谢能力差 排泄 主要经母体排泄，肾排泄能力差，胎儿体内停留时间长，水溶性代谢物易蓄积,四、药物对胎儿的影响,药物影响与胎龄的关系 胚囊期：不易感期 胚胎期：致畸高度易感期 胎儿期：敏感期,药物致畸作用的评价,困难 种属差异 药物致畸率不高,药物致畸必须具备的条件(伊藤（1973年）,1. 所产生的畸形是少见的、奇特的； 2.母体用药时间与胎儿器官畸形的时间相吻合； 3.胎儿畸形与母体所患某些疾病之间的关系可能性极小； 4. 文献有同样资料报道； 5.动物实验
4、证实药物与胎儿畸形有关。,FDA关于药物对胎儿危险度的分类 A类(安全)：临床对照观察证实对人胎无不良影响，是最安全的一类。 B类(相对安全)：动物实验未证实对胎仔有明显的危害，但缺乏临床对照观察资料。多数临床药物属于此类，如青霉素类等。,C类（相对危险）：经动物实验证实对胎儿有一定的致畸作用，但缺乏临床对照观察资料；或动物和临床对照观察资料都缺乏。潜在益处大于潜在风险 ，属于这类的药物有很多，如对乙酰氨基酚类、雷米封、利福平、以及阿斯匹林等。,D类（危险）：对人类胚胎肯定有一定的危害，从治疗利益考虑应用，但在应用时应给予“警告”，如抗癫痫药。 X类（高度危险）：在动物实验和人类均有明确的致畸
5、作用，在妊娠期必须禁忌使用。如抗肿瘤药、性激素类药物等。,肯定有致畸作用的药物,可能有致畸作用的药物,早孕其常用的药物,镇吐及抗早孕反应药 B6及抗组胺药 维生素A、D、E 不宜过多，防止过量 解热镇痛药 对乙酰氨基酚、乙酰水杨酸 抗菌药 青霉素类、头孢菌素类、磺胺类,表1 恶心和呕吐治疗药物的妊娠期危险分级,精神疾病药物,抗抑郁剂 三环类抗抑郁药(TCA)在妊娠期安全 米帕明、地昔帕明 、阿米替林 。 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI) 氟西汀安全 帕罗西汀和舍曲林虽未发现引起胎儿畸形，但临床数据不足 尽量避免使用单胺氧化酶抑制剂(MAOI),苯二氮类药物(BDZ),避免在妊娠头3个
6、月使用，并在分娩前停药 BDZ中安全性最佳的药物是阿普唑仑和氯硝西泮,癫 痫,多种抗惊厥剂都有致畸作用，因此孕妇的癫痫治疗异常困难 苯巴比妥优于苯妥英钠 应用卡马西平、丙戊酸钠注意补充叶酸等,糖尿病治疗药物妊娠药物分级 胰岛素（insulin）B 二甲双胍（metformin）B 磺酰脲类药物(格列吡嗪glipizide, 格列本脲glyburide) C 噻唑烷二酮类药物(罗格列酮rosiglitazone，吡格列酮 pioglitazone) C,胃肠道疾病药物妊娠药物分级 西咪替丁（cimetidine），法莫替丁（famotidine），雷尼替丁（ranitidine）B 艾美拉唑（e
7、someprazole），兰索拉唑（lansoprazole），泮托拉唑（pantoprazole），雷贝拉唑（rabeprazole）B 奥美拉唑（omeprazole）C 碱式水杨酸铋(bismuth subsalicylate) C,抗菌药物妊娠药物分级 青霉素类（包括-内酰胺酶抑制剂）B头孢菌素类（cephalosporin）B 克林霉素（clindamycin）B 阿奇霉素（azithromycin）红霉素（erythromycin ）B 磺胺类（sulfonamide）B (与甲氧苄啶联用时为C级) 氨基糖苷类（aminoglycosides）C 喹诺酮类（quinolone）C
8、四环素类（tetracycline）D 万古霉素（vancomycin）C,镇痛药物妊娠药物分级 对乙酰氨基酚（acetaminophen）B 非甾体抗炎药布洛芬（ibuprofen）、萘普生（naproxen）B 阿司匹林（aspirin）C 麻醉性止痛剂（可待因、氢可酮、羟考酮、吗啡）C 巴比妥类（barbiturates）C,药物对胎儿及新生儿的其他不良影响,新生儿黄疸 葡萄糖醛酸转换酶系统活性低 药物置换 血脑屏障不完善,常用药物置换胆红素的能力,强 中 吲哚美辛 水杨酸盐 磺胺类 甲磺丁脲 西地兰 磺胺嘧啶 二磷酸钠甲萘醌 山根菜碱,撤药综合征,乙醇 1d 中效巴比妥 1d 长效巴比
9、妥 37d 苯二氮卓类 6h24d,对胎儿及新生儿有不良影响的常用药物,胎儿治疗学,苯巴比妥 10周后防止新生儿高胆红素血症 地高辛 治疗胎儿室上性心动过速 吲哚美辛 治疗胎儿动脉导管未闭 倍他米松 预防早产儿肺透明膜病,孕妇用药原则,1. 尽量减少和避免引起胎儿不良反应的药物 对可用可不用的药物一律不用，包括对不断涌向市场的新药在未弄清楚其是否有致畸作用前，孕妇不应随便使用，尤其是妊娠前12周之内更要慎重。 必须用药时，应在同类药物中尽可能选择毒性小或不易通过胎盘的药物，其用药剂量亦应尽可能减少。 对所有的育龄妇女谨慎用药，决定用药前应权衡利弊。 孕妇用药后应当密切观察胎儿在宫内的发育情况，
10、有问题时，以便及时采取措施。 有关父体用药对胎儿的影响也备受关注。,孕妇用药原则,2. 注意孕妇用药的有效性和安全性 抗癫痫药 地高辛 锂盐,第二节 哺乳期妇女临床用药,母乳喂养的安全性 药物母乳排泄 多数药物能从乳汁排泄，但排出量一般有限，不超过母亲用药量的1%，低于乳婴治疗量，不至于对乳婴产生不良影响。但少数药物排出量较大，如红霉素、氯霉素、磺胺甲基异恶唑、地西泮、卡马西平等,影响药物母乳排泄的因素,母体血浆稳态药物浓度：剂量、途径、生物利用度、消除等 游离型药物浓度梯度：pH或蛋白结合率发生改变，会影响药物游离型的浓度，从而影响血浆到乳汁的转运； 药物分子大小：分子越小越易转运;,血浆与乳汁中的pH：正常乳汁pH值约为7.08(母体血浆)，弱碱性药物（如红霉素）易在乳汁中排泄，而弱酸性药物（如青霉素）较难排泄。 药物的脂溶性：乳汁中脂肪含量高于血浆，脂溶性高的药物易于转运到乳汁。,对乳婴有明显影响的药物,对乳婴有轻度影响的药物,药物对乳婴的影响,对中枢神经系统药物敏感 红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏,哺乳期妇女用药注意事项,1. 选药慎重，权衡利弊 2适时哺乳，防止蓄积 3非用不可，选好代替 4代替不行，人工哺乳,
