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1、安全生产科室质量与安全管理小 组工作记录本 安全生产科室质量与安全管理小 组工作记录本 质量与安全管理小组质量与安全管理小组 工作记录本工作记录本 目录目录 质量与安全管理小组成员组成1质量与安全管理小组成员组成1 医生基本情况登记2-3医生基本情况登记2-3 护士基本情况登记4-5护士基本情况登记4-5 质量与安全管理组下设管理小组6质量与安全管理组下设管理小组6 医疗质量与安全管理小组职责7医疗质量与安全管理小组职责7 科室质量与安全管理小组检查标准8-9科室质量与安全管理小组检查标准8-9 科室质量与安全管理小组年度工作计划10-11科室质量与安全管理小组年度工作计划10-11 科室质量
2、与安全管理小组相关记录12-51科室质量与安全管理小组相关记录12-51 科室质量与安全管理小组年度工作总结52-53科室质量与安全管理小组年度工作总结52-53 质量与安全管理小组成员组成质量与安全管理小组成员组成 组长：罗元建组长：罗元建 副组长：陈忠艳副组长：陈忠艳 成员：熊惠川杜廷刚何发祥黄江义成员：熊惠川杜廷刚何发祥黄江义 岑元丰马雪玲陆春玲陈秀妹岑元丰马雪玲陆春玲陈秀妹 张后江包荣春张后江包荣春 医生基本情况登记医生基本情况登记 姓名姓名性别性别年龄年龄学历学位学历学位职称职称从业年限从业年限 医生基本情况登记医生基本情况登记 姓名姓名性别性别年龄年龄学历学位学历学位职称职称从业年
3、限从业年限 护士基本情况登记护士基本情况登记 姓名姓名性别性别年龄年龄学历学位学历学位职称职称从业年限从业年限 护士基本情况登记护士基本情况登记 姓名姓名性别性别年龄年龄学历学位学历学位职称职称从业年限从业年限 质量与安全管理组下设以下管理小组质量与安全管理组下设以下管理小组 1.1.医院感染管理小组医院感染管理小组 2.2.病历质量管理小组病历质量管理小组 3.3.传染病疫情管理小组传染病疫情管理小组 4.4.应急突发卫生事件管理小组应急突发卫生事件管理小组 5.5.医疗质量管理小组医疗质量管理小组 6.6.护理质量管理小组护理质量管理小组 7.7.“三基三严”培训及考核管理小组“三基三严”
4、培训及考核管理小组 8.8.查房及危重病例讨论制度管理小组查房及危重病例讨论制度管理小组 9.9.行政管理小组行政管理小组 10.10.门诊工作管理小组门诊工作管理小组 11.11.科物价管理小组科物价管理小组 12.12.科药事管理小组科药事管理小组 医疗质量与安全管理小组职责医疗质量与安全管理小组职责 1. 贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全 管理规章制度； 1. 贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全 管理规章制度； 2. 对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导， 保障医疗质量和安全； 2. 对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导， 保障医
5、疗质量和安全； 3. 制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督 落实； 3. 制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督 落实； 4. 本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；4. 本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 5. 建立风险预警机制，协调处理医患关系；5. 建立风险预警机制，协调处理医患关系； 6. 科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培 训的青年医师的业务培训及考核； 6. 科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培 训的青年医师的业务培训及考核； 7. 研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临 床路径、单病种质控管理工作； 7. 研
6、究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临 床路径、单病种质控管理工作； 8. 定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对 违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记 录。 8. 定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对 违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记 录。 科室质量与安全管理小组检查标准科室质量与安全管理小组检查标准 项目项目 内容内容检查要求检查要求评分标准评分标准 科科 室室 病案质量 （科室自查） 1.运行病例的环节质量和终末质量 2.首页信息填写完整 3.三级医师签名 1 项 不符 合 标准扣 4 分， 4.主要诊断正确率达 1
7、00% 5.主要诊断和主要手术选择符合要求 6.科室按制度落实的监管记录 7.持续改进有成效（有实例证明） 8.打印病历科室有检查有记录 9.符合其他病案相关要求 共 36 分 处方追踪 每年不少于 2 次1 项 不符 合 标准扣 4 分 住院日期超过 30 天、 15 天再入院 有定期分析1 项 不符 合 标准扣 4 分 质质 量量 与与 安安 全全 管管 理理 小小 组组 专专 题题 活活 动动 手术 质量 与 安全 管理 规范 1.手术分级授权和再授权 2.手术标记（进手术室前） 3.安全核查 4.重大手术审报 5.住院重点手术总例数、 死亡例数、 术后 非计划重返再次手术例数 6.手术
8、后并发症例数 （预防措施和控制指 标） 7.手术后感染例数 （按 “手术风险评估表” 的要求分类） 8.围术期预防性抗菌药的使用 9.类切口预防性抗生素使用 1 项 不符 合 标准扣 2 分， 共 36 分 其他与本专业质量与安 全有关的内容 单 侧甲状腺叶切除术 (ICD-9-CM-3：06.2) 膝 半 月 板 切 除 术 (ICD-9-CM-3：80.6) 经 腹 子 宫 次 全 切 (ICD-9-CM-3：68.3) 剖宫产术(ICD-9-CM-3： 74.0，74.1，74.2) 腹股沟疝单侧/双侧修 补 术 (ICD-9-CM-3 ： 53.0，53.1) 阑尾切除术 (ICD-9
9、-CM-3：47.0) 腹 腔 镜 下 胆 囊 手 (ICD-9-CM-3：51.23) 闭合性心脏瓣膜切开 (ICD-9-CM-335.00-35. 04) 动 脉 内 膜 切 除 术 (ICD-9-CM-3：38.1) 足和踝关节固定术和关 节制动术(ICD-9-CM-3： 81.11-81.18) 其 他 颅 骨 切 开 术 (ICD-9-CM-3：01.24) 相相 关关 科科 室室 围围 手手 术术 期期 预预 防防 感感 染染 椎间盘切除术或破坏术 (ICD-9-CM-3：80.50) 1、手术前预防性抗菌药物选用符合规范 要求 2、预防性抗菌药物在手术前 1 小时内开 始使用 3、手术时间超过 3 小时或失血量大于 1500ml，术中可给予第二剂 4、择期手术在结束后 24、48、72 小时内 停止预防性抗生素使用的时间 5、手术野皮肤准备与手术切口愈合 1 项 不符 合 标准扣 4 分， 共 20 分 总分：总分： 100 分100 分 科室质量与安全管理小组工作计划（年度 ）科室质量与安全管理小组工作计划（年度 ） 科室质量与安全管理小组会议记录科室质量与安全管理小组会议记录 一季度（1 月）一季度（1 月） 时间：时间： 年 月 日 时 分 地点： 主持人： 地点： 主持人： 参加人员： 参加人员：
