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1、学习目标：神经康复的理论基础,掌握神经系统可塑性的概念 了解神经系统的结构和功能 了解神经损伤功能恢复的机制,神经元的结构和功能,胶质细胞与神经元的关系,大脑的可塑性,功能重组,内外环境影响,系统内重组,系统外重组,系统内的功能重组,定义,是指在功能相近的系统内，通过重新组织， 原来的系统或损伤部分以外的系统承担起丧失了的功能,方式,1、轴突再生 2、突触效率改变 3、失神经过敏 4、离子通道的改变 5、潜伏通路的启用及脱抑制 6、病灶周围组织的代偿,神经再生,再生主要指轴突的再生，前提是必须有行使功能的胞体存在 完整有效的再生过程包括轴突发芽、生长、延伸并与靶器官重建突触联系。,神经发芽,再
2、生发芽： 从损伤轴突的断端向损伤区生长,侧枝长芽： 从最靠近损伤区的正常轴突，向侧方伸出 分支支配损伤的区域,突触效率的改变,使突触的前端扩大，单突触变为双突触 使新生的突触更靠近细胞体 增加突触间隙的宽度、 增加神经递质的数量使破坏和灭活神经递质的机制失效 改变细胞膜的通透性 改变突触间隙内神经递质的浓度和回吸收的速度 改变突触后膜的敏感性；改变树突膜的通透性等。,轴突上离子通道的改变, 结：病变的轴突上每隔100-200um即形成一种结的钠离子通道密集的部分，后者在某种程度上起着与Ranvier结相似的作用 使动作电流的传导有所恢复,系统间的重组,定义,是指由在功能上不完全相同的另一系统，
3、 来承担损伤系统内的功能,形式,1、 古、旧脑的代偿 2、对侧半球的代偿 3、功能替代,内、外环境的影响,1、供血 2、水肿 3、内源性NF 4、其他,外环境,1、投入体内的NGF 2、恒定电场 3、环境和心理社会因素 2、功能恢复训练,内环境,功能恢复训练,为提高过去相对无效的或新形成的通路和突触的效率 要求原先不承担某种功能的结构去承担新的、不熟悉的任务 外周刺激的感觉反馈，在促进功能恢复和帮助个体适应环境和生存中，有重要的意义,学习目标运动康复的力学理论基础,掌握杠杆的分类及每类杠杆的特点，并能在人体上举例说明。 掌握关节的分类并举例说明。 掌握等张收缩、等长收缩、向心收缩、离心收缩的概
4、念。 掌握影响肌力的3个因素。 熟悉作用于人体的力的种类。 熟悉影响关节活动度和稳定性的因素。 了解应力对骨结构的影响。,作用于人体的力,外力 是指外界环境作用于人体的力。 重力（G）、 支撑反作用力（R）、摩擦力（f）、流体作用力、器械的 其它阻力 。,内力 指人体内部各组织器官间相互作用的力 。 肌肉收缩产生的力 、各组织器官间的被动阻力 、 各内脏器官的摩擦力 、内脏器官和固定装置间的阻力 、 血液、淋巴液在血管、淋巴管内流动时产生的流体阻力,人体杠杆,杆杠的几个名词： 支点（F）： 力点（E）： 阻力点或重力点（W）： 力臂（d）： 阻力臂（dW）： 力矩（M）： 阻力矩（MW）：,运
5、动的生物力学,速度杠杆,省力杠杆,平衡杠杆,平衡杠杆,省力杠杆,速度杠杆,杠杆原理在康复中的运用,省力 ：就要想法延长力臂或缩短阻力臂。如举杠铃 获得速度：要增长阻力臂或缩短力臂。 如踢球、挥击球拍等 防止损伤 ：人体中速度杠杆占大多数，这类杠杆费力 ，易引起运动杠杆各环节的损伤 ，康复训练中通过控制阻力和阻力臂，来达到循序渐进增强肌力的目的。,骨与关节的生物力学,骨骼的生物力学基础（自学）,应力对骨生长的作用,关节的种类,骨与关节的运动,应力对骨生长的作用,应力作用：骨痂生成、骨的重建,应力过低：瘫痪病人/失重,不动关节/可动关节,单轴关节/双轴关节/三轴关节,关 节 的 种 类,关节的活动
6、度和稳定性,关节的功能取决于其活动度和稳定性 一般情况下，稳定性高的关节活动度小。上肢关节有较大的活动度和较低的稳定性，而下肢关节相反。,影响关节活动度和稳定性的因素,两关节面积差 关节囊的厚薄与松紧度 关节韧带的强弱和多少 关节周围的肌肉,骨与关节的运动,骨骼旋转：单轴/多轴 骨骼的线形位移：牵引/压缩/滑行,肌肉的生物力学,分 类,运动的生物力学,肌细胞的结构和收缩,影响骨骼收缩主要因素,肌肉的收缩形式,肌肉的收缩形式,强直收缩,单收缩,等长收缩,等张收缩,影响肌力的因素,肌肉的横断面,肌肉的募集,肌肉的初长度,第三节、运动对机体功能的影响,长期卧床和缺乏活动对身体的不 良影响 运动对机体
7、功能影响,长期卧床或制动,长期卧床可导致全身的失健现象 呼吸变浅变快 心率加快，心脏收缩功能下降 血流变慢（易发生血管栓塞） 钙质丢失，易发生肾结石 便秘，食欲减退，代谢降低等 对疾病恢复不利 失健必须复健，即依赖早期康复。,制动的利弊,制动(immobilization) 临床和康复医疗最常用措施： 卧床休息 局部固定（石膏、夹板） 神经麻痹 三种制动方式可以单独或同时使用。,制动的意义,降低组织和器官能量消耗，保护受损或功能障碍的组织和器官功能，避免功能失代偿。 减轻损伤局部的疼痛和肿胀，保证损伤组织的自然修复过程。 减少在病情不稳定的情况下发生进一步损伤或新损伤的危险。,逆向思维,任何事
8、物都有利弊两面 临床制动措施是否有弊端？ 这些弊端对康复治疗的影响？ 是否会导致继发性功能障碍/并发症？,长期卧床或制动的不良生理效应,血浆容量? 心率? 血粘度?,冠状动脉?,心血管效率 直立反应 运动耐力、功能容量,血液转向下肢 交感肾上腺 卧床时交感神经活动,血流淤滞 血粘度 血管壁损害,血容量变化的机制,肾脏滤过率明显增加，尿量增加血浆容量迅速降低,血容量减少,20天强制性卧床使血浆容量减少1520%，总血容量减少510%，心脏容量减少11%，左心舒张末期容量减少611%。 每搏量和心输出量降低613%，基础心率不变或增加。 循环功能减退导致运动能力减退。,血流速度降低,动脉：腹主动脉
9、减少24%，股动脉减少50%，大脑中动脉也有所减低，但冠状动脉流速保持不变。 静脉：下肢静脉血流阻力增加91%，静脉顺应性增加。,血栓形成的并发症增多,血液粘滞度明显增加，加上血流速度缓慢，血栓形成几率明显增加。 导致深部静脉血栓、血栓性脉管炎和肺栓塞。 冠状动脉粥样硬化部位血栓形成和阻塞的几率也增加，容易诱发心绞痛和/或心肌梗死。 脑血管疾病患者可导致再发。,有氧运动能力降低,血容量下降，心功能减退，导致有氧运动能力降低。 长期卧床后VO2max以每天0.9%的速度下降，与老年生理性衰退的年下降率相似。,血管调节功能减退,主要表现为体位性低血压。 卧床2-3天即可发生。 与血管舒缩功能障碍有
10、关。,呼吸系统,肺通气 功能减退,坠积性 肺炎,肌力 阻力,纤毛功能 咳嗽无力 不便咳嗽,呼吸系统,肺循环是低压系统。 通气/灌流比例决定生理死腔的动态变化。,卧位的呼吸改变,生理死腔增加 通气/灌流比例失调。 通气效率降低 卧位时横膈上抬，肺扩张限制。 痰液增多，排痰困难 支气管分泌液容易积聚在背部肺叶 重力因素导致咳嗽动作困难 痰液积聚，诱发肺炎或支气管感染。,骨代谢依赖于日常的加压与牵拉，它影响骨的形态和密度,骨质疏松,退行性关节病,肌腱,站立,复杂的内分泌和代谢,软骨和关节 囊的变化,关节囊收缩 关节挛缩,关节僵硬 活动不能,骨骼系统,骨关节-Wolf氏定律,骨骼的密度和形态取决于施加
11、在骨上的力。,制动-骨质疏松,骨骼压力和牵拉力降低，可导致骨质疏松（固定/瘫痪/卧床/宇航员）。 骨质丢失最明显的为抗重力的下肢和躯干姿势肌及相关的骨骼，承担体重最大的跟骨骨钙丢失最明显。,骨骼改变的影响因素,制动程度与骨质疏松成正比 瘫痪固定卧床 抗重力的程度与骨质疏松成正比 跟骨胫骨股骨脊柱上肢骨骼 骨骼未发育成熟者制动的影响更为显著 儿童青年中年老年,骨钙代谢,骨钙负平衡在卧床早期即可发生，尿钙分泌在制动7周时达到高峰。 骨钙降低与制动程度有关。 完全性脊髓损伤6个月的患者跟骨密度降低67%，而健康人卧床同样时间仅降低1.5%。 年轻者的骨质丢失更为明显。,高钙血症,常见而又容易忽视的水
12、电解质异常 长期卧床的儿童高钙血症高达50%。 卧床休息4周可出现症状性高钙血症。,高钙血症症状,非特异性症状：食欲减退、腹痛、便秘、恶心和呕吐。 进行性神经体征：无力、低张力、情绪不稳、反应迟钝，昏迷。 心血管症状：严重高血压。,关节功能障碍,制动造成关节功能障碍,关节功能障碍的原因,肌纤维纵向挛缩 关节内粘连 关节囊挛缩 关节软骨退行性变,肌肉萎缩,制动最显著的副作用之一。 肌肉萎缩不仅表现为肌肉横截面减少，肌纤维纵向挛缩也很明显。 快肌纤维减少超过慢肌纤维。萎缩的肌肉中脂肪和结缔组织相对增多。,肌肉萎缩的影响因素,制动时间 肌横截面1月减少1020%，2月减少50%。 制动方式 神经瘫痪
13、石膏固定卧床休息。 抗重力因素 姿势肌非姿势肌；下肢上肢,肌力减退的影响因素,肌肉横截面减少。 运动单元募集明显减少。 步态不稳和运动协调性降低。 恢复活动1周后肌力恢复50%，肌电恢复正常。,代谢与内分泌,制动的代谢和内分泌改变较迟缓，有时甚至在恢复过程才表现出来。 恢复活动后这些改变的恢复也慢。,负氮平衡,尿氮排出明显增加（2克/天），导致低蛋白血症、水肿和体重下降。创伤或饥饿时负氮平衡可以达到812克/天。 氮排出增加开始于制动的第45天，在第2周期间达到高峰，并一直持续下去。 3周制动的负氮平衡需1周恢复，但7周卧床造成的负氮平衡则需要7周才能恢复。,负氮平衡,尿氮排出明显增加（2克/
14、天），导致低蛋白血症、水肿和体重下降。创伤或饥饿时负氮平衡可以达到812克/天。 氮排出增加开始于制动的第45天，在第2周期间达到高峰，并一直持续下去。 3周制动的负氮平衡需1周恢复，但7周卧床造成的负氮平衡则需要7周才能恢复。,负氮平衡的影响,蛋白质丢失导致肌肉萎缩和消瘦。 抗利尿激素抑制产生多尿。 体重降低，特别是瘦体重降低。,内分泌激素,抗利尿激素：制动后第23天发生抑制。 肾上腺皮质激素：分泌增高。 雄激素：降低。 胰岛素和前胰岛素肽增高，利用障碍。 甲状腺素和甲状旁腺素：增高或不稳。 基础代谢率降低。,水电解质改变,血钠、血钾、血镁、血磷酸盐和硫酸盐、血钙、尿钙、血胆固醇增高，高密度
15、脂蛋白胆固醇降低。,泌尿系统,结石：高钙血症、高磷酸血症、尿液浓缩、排尿动力障碍等导致肾脏和膀胱的结石、血尿。膀胱结石的发生率可高达1530%。 感染：结石、饮水不足、尿液浓缩、保留导尿等大大增加感染率。 肾功能障碍：长期感染和结石均导致肾功能障碍。,长期卧床患者的肾血流 排尿 由于钙自骨组织中转移至血，血钙 多余的钙又经肾脏排出，尿钙 。,钙、磷增加,尿潴留,尿路感染,消化系统,消化系统改变,食欲减退。 便秘：肾上腺素兴奋度增加，肠道活动相对抑制，加上血浆容量降低和相对脱水，导致便秘。,长期卧床和缺乏活动对身体的不良影响,系统 影响 肌肉骨骼 废用性肌萎缩、肌力减退、挛缩、骨质疏松 心血管
16、直立性低血压、心血管功能 、血浆容量 血栓栓塞 皮肤 压疮 呼吸 VT 咳嗽活动减少、横膈活动减弱、坠积性 肺炎 消化 便秘、食欲减退 神经 情绪低下、抑郁、焦虑、定向力下降 泌尿生殖 尿结石形成、尿路感染 代谢 负氮平衡，负钙平衡，负硫、磷平衡 内分泌 甲状旁腺激素生成增加，雄性激素、精子生成减少 认知与行为 焦虑、抑郁、认知能力减退,制动的逆向思维,既然不动会导致合并症 既然适当活动可以避免这些合并症 既然适当的活动是安全的 为什么我们不能在临床工作中应用这些活动和运动呢？！,增强心血管功能,防止肌肉萎缩,增加呼吸容量,降低血糖，提高脂蛋白脂酶活性,提高神经活动的兴奋性,预防骨质疏松 关节挛缩,有利于脂肪代谢,运动,长期卧床或制动的康复原理,制动综合征实质上是废用综合征。由于躯体和智能上废用，引起全身各系统的功能紊乱，加重残疾或威胁生命。 预防和康复：以动制静
