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1、急性脑梗塞院前溶栓及管理,1,目录,01,02,03,序言,脑卒中的现场识别处理,脑卒中的转运,04,急性脑梗塞溶栓治疗的应用及相关问题,2,序言,依据第六次人口普查数据2015年城市居民脑血管病死亡率为128.23/10万，其中脑出血52.09/10万，脑梗死41.82/10万。农村居民脑血管病死亡率为153.63/10万，其中脑出血72.26/10万，脑梗死46.99/10万,3,我院情况,4,神经细胞在血流完全中断、缺氧的情况下最多存活5-8分钟 一名患者大脑中动脉闭塞后，每分钟就会有200万个神经细胞死亡 损失时间就是损伤大脑,时间就是大脑,5,笑一笑，动一动，说一说 快速识别脑卒中
2、美国心脏学会、卒中学会制订的早期识别脑中风的“辛辛那提院前卒中量表”中三个简单的测试,院前脑卒中的症状识别,6,【动作一】 让患者微笑一下。如果患者笑的时候面部不对称，一侧不能笑，提示患者患脑卒中，是面瘫的标志。 【动作二】 让患者双手平举保持10秒钟，如果10秒钟内一侧肢体突然坠落，提示是肢体偏瘫。 【动作三 】 让患者说一句非常难说的话，这句话对于很多正常人也不太好说。如果说时有困难或者是找不着词，意味着失语，就是有语言障碍。 三者任何一个都意味着是脑卒中。,脑卒中的症状识别,7,九月九，九个酒迷喝醉酒。九个酒杯九杯酒，九个酒迷喝九口。喝罢九口酒，又倒九杯酒。九个酒迷端起酒，“咕咚、咕咚”
3、又九口。九杯酒，酒九口，喝罢九个酒迷醉了酒。,8,【须知一 】 应开放气道，保持气道通畅，如果患者昏迷或者通气不足或者是窒息，建议在急救医生的帮助下做插管 【须知二 】 保证整个呼吸换气的足够，氧饱和度要保持在90%以上，通气保持正常。 【须知三】 进医院之前最好开放静脉通道，如果患者脑卒中，最好开放的是肘正中静脉，回院需要灌注CT。检查现场的时候，如果有条件应给患者做一心电图，量一下血压，做一个血糖测定。维持患者血压不能太低，保持在90/60mg以上。,脑卒中的症状识别,9,1、记录脑卒中发生的时间、进展、是否有CT报告 2、作出立即转运的决定、携带溶栓药物及知情同意书 3、通知脑卒中单元/
4、急诊室的接诊小组,转运中应该做的,脑卒中的转运,10,在准备转运中第一个应该做的，是非常明确记录脑卒中发病时间，这对于医院的急诊科大夫是非常宝贵的资料。因为脑卒中的溶栓时间窗目前只有6个小时，所以你记录的发病时间决定后续是否要启动溶栓治疗。在转运前征得家属及患者同意的情况下迅速作出转运途中溶栓，转运的时候，急救车的人员电话通知一下急诊科大夫。,提示,11,【第一 】 对可疑脑卒中者转运不优先。同幢楼内有两个家庭应呼叫120，怀疑一个患者是脑卒中，怀疑另一个患者是肺炎，你觉得肺炎患难夫妻者发烧咳嗽很重，先转肺炎患者，但应该是脑卒中患者优先转运，因为脑卒中的治疗时间较短，肺炎的治疗时间相对长一些。
5、 【第二 】 如果患者烦躁，不可以使用任何镇静剂，因为镇静剂影响到医院后医生对意识的判定，会给后续治疗产生很多麻烦。,转运中不应该做的,12,【第三】 不能给患者任何降压药，即便血压升高也不能使用。很多医生测得血压是180/100mg给降压药是错误的，在脑卒中的第一周之内尽可能不要用降压药，除非患者有极特殊情况或者平均动脉压超过103mg，否则不要施降压药。,转运中不应该做的,13,【第四】 不应该给患者输葡萄糖。因为血糖的升高是脑梗塞面积扩大的重要因素，在缺氧的时候糖会变成乳酸，乳酸会使缺血的脑水肿进一步加重。 【第五 】 患者如果有通气不足，有紫绀，或者血压过低，没有进行处理，这都是不允许
6、的。,转运中不应该做的,14,【第六 】 不要给患者大量液体，如果开放静脉通道，第一瓶液体应该是生理盐水，第一瓶液体的输液速度应该每分钟1毫升，也就是每分钟15滴，速度不宜快，因为大量的液体会使脑水肿加重，给早期救治造成一些困难。 【第七 】 转运患者拒绝家属陪同，这是转运中最容易犯的错误。家属的重要信息对急诊大夫如何判断患者病情非常重要的，一定要让家属同时上救护车。,转运中不应该做的,15,04,急性脑梗塞溶栓治疗的应用及相关问题,16,脑是全身需氧最多的器官，脑组织仅占整个体重的2%3%，但在安静状态下，脑血流却占全身血流量的15%20% 正常脑血流量约为：40 50ml/(100gmin
7、)， 其中灰质为80ml/(100gmin)，白质为2023ml/(100gmin) 脑与其他组织不同，几乎没有能源储备，供血一旦完全停止，弥散在脑组织和结合于血液中的氧将在812s内耗尽，储存在组织中的少量能量物质，如ATP、磷酸肌酸等，将在2min内耗完。,脑的血液供应,17,核,半暗带,缺血与时间的关系 时间流逝,起病后3h,18,核,半暗带,缺血与时间的关系 时间流逝,起病后4.5h,19,核,半暗带,缺血与时间的关系 时间流逝,起病后6h,20,Time is the brain!,21,急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法,尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注 针对缺血、缺氧后引起的
8、脑细胞死亡的各种不同 机制，给予相应的神经保护剂,22,恢复或改善缺血脑组织的灌注治疗,时间窗内（4.5h)静脉rtpa溶栓 动脉溶栓包括Merci机械溶栓和Penumbra系统抽吸血栓术 抗血小板(A类证据) 降纤或者抗凝 扩容升压 其他：扩管， 中药制剂等,23,在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关重要的意义。 NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为A类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐 。,溶栓：里程碑的意义！,24,1、溶栓治疗的时间窗 2、用药前准备给药方法 3、注意事项 4、给药途径的比较 5、溶栓时及溶栓后的观察及
9、护理 6溶栓治疗的不良反应,溶栓治疗中关心的问题,25,1、溶栓治疗的时间窗,溶栓治疗的目的是溶解血栓，使闭塞的血管再通，及时恢复供血， 挽救缺血半暗带区的脑组织避免发生坏死 。 有很多因素可影响溶栓治疗时间窗，动物不同种属存在较大差异， 小鼠局部脑梗死的治疗时间窗23h，猴为6h 。 在人类不同的个体、病情、梗死类型、侧支循环及神经保护剂应用 的情况，均可影响时间窗，血管阻塞不全、大脑中动脉M2、M3段阻塞及大 脑皮质侧支循环较好者，溶栓治疗时间窗较长。,26,1、溶栓治疗的时间窗,目前认为急性脑梗死 发病3h内，溶栓绝大多数有效 发病36h，大多数可能有效 发病612h，少数可能有效 目前
10、国际上仍将tPA的有效治疗时间窗限制在4.5h内，对于动脉内栓是否可延长时间窗尚缺乏大宗RCT研究；国内UK时间窗严格限制 在6h内，同时必须保证溶栓治疗前CT未显示任何脑出血表现。,27,溶栓前准备医生,一般处理 头颅CT检查（初步谈话） 尽快拿到CT片（不必等报告） ECG 知情同意书 确定用药,28,溶栓前准备护士,病情评估（意识、生命体征） 抽血、建立静脉通道 心电监护 陪伴去做CTA 患者、家属的宣教及心理护理,选择血管: 避开下肢深静脉栓塞 粗大,直或深静脉留置针,GCS评分 注意R通畅,29,2、给药方法,静脉给药 rt-PA（3小时内） 剂量：0.9mg/Kg/次 最高剂量不超
11、过90mg 用法：加入生理盐水中 10剂量在12分钟内立即iv. 其余90在60分钟iv.drip完毕 输注完毕后生理盐水冲管,30,给药方法,静脉给药 UK（6小时内）： 剂量：100万150万u/次 途径：加入100ml NS iv.drip 时间：30分钟内滴完,31,用药注意事项,用药前嘱病人解大小便 药品应放冰箱冷藏、避光保存 药液应现配现用 保证药物的剂量、用法正确 保证药物在规定时间内输注.,加强巡视 用调速器 计算滴速,32,1、生命体征监测,15 minutes 2 hours 30 minutes 6hours 60 minutes until 24 hours,33,3、
12、出血征象,皮肤及粘膜：有无皮下出血 牙龈出血、鼻出血 注射部位有无渗血 消化道系统：胃出血、便血等 泌尿系统：血尿 颅内出血：意识加深等，头颅CT检查 （用药24小时后复查）,34,4、血常规、凝血功能监测,溶栓后1h 溶栓后2h 溶栓后4h 次日,35,5、并发症,颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死） 全身出血 再闭塞 药物过敏,皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等,发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克,36,出血：当患者在溶栓24h内出现头痛、呕吐或出现进行性意识障碍，双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪，则提示有脑出血的可能，应立即报告医师，并
13、及时采取相应的救治措施。,37,再灌注损伤：急性脑梗死早期先出现细胞性脑水肿，若缺血缺氧迅速改善，脑水肿可减轻或消失;若缺血缺氧时间超过数小时，既可导致血管内皮细胞和血脑屏障损害，而导致血管源性脑水肿形成颅内高压。当发现患者出现困倦、凝视麻痹、瞳孔不对称、周期性呼吸、头痛和呕吐、眼球外展麻痹和视乳头水肿时，提示颅内高压，应立即报告医生予降颅压治疗 。,38,再闭塞：发生率为10%20%，发生原因尚不十分清楚。国内外研究结果表明，脑梗塞早期溶栓治疗前景光明，但其危险/疗效比还需明确。在我国溶栓治疗脑梗塞才刚刚起步，尚处于研究阶段，目前，对溶栓治疗仍持谨慎态度，,39,过敏反应:发生的几率很低，表
14、现为突发面色苍白、意识淡漠、血压下降，立即给予抗过敏、抗休克抢救后症状缓解，未对溶栓效果造成影响。故在溶栓过程中及溶栓后需密切观察有无过敏反应的表现，如皮疹、瘙痒、烦躁、生命体征改变等,40,溶栓后护理的注意事项,防止损伤与出血： 避免不必要的触及病人， 尽量减少肌肉、动静脉注射次数， 药物注射完毕局部按压5-10分钟， 注意注射部位有无发红、疼痛， 如有应及时处理,41,溶栓后护理的注意事项,24小时内绝对卧床、避免插胃管 用药30分钟内尽量避免插尿管 仔细聆听病人主诉：如 腹痛（肠系膜上静脉栓塞） 四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞） 做好健康宣教,42,溶 栓 病 例,43,男性，49岁， 突发右侧肢体无力半小时，CT显示左侧半球缺血；MRI显示左侧底节区有腔梗，血管造影显示左MCA闭塞,44,阿替普酶63mg后血管部分再通，行支架成型术后，即刻及术后1年随访管腔通畅,1年后随访,溶栓+支架术后,45,男 55 突然昏迷2h，既往：高血压、糖尿病 DSA：基底动脉闭塞,溶栓后，恢复可,46,男 45 右侧偏瘫失语3-4h，,47,男 55 昏迷 躁动 7h，DSA：基底动脉闭塞；溶栓后CT有少量出血，留有构音障碍，下肢肌力3-4级,48,谢 谢！,49,
