（优质医学）心内科讲课-高血压病的治疗进展

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1、,高血压病的治疗进展,1,讲课要点,高血压病的流行现状及其危害 简单介绍，后面有老师专门讲解 非药物治疗（包括心理治疗） 掌握，教给患者，健康教育 降压药物治疗 熟炼掌握，非常重要，天天要用 手术治疗（肾交感神经消融术） 了解一下进展 难治性高血压的原因及其治疗对策 熟悉常见原因及治疗方法 总结与展望 深度思考并融汇贯通,2,心脑血管病十大危险因素（Framingham研究),高血压 高血脂 肥胖 糖尿病 吸烟,膳食不平衡 缺乏体力活动 精神压力大 年龄 性别,3,不稳定斑块,危险因素,脑梗死,心肌梗死,外周动脉疾病,血 管 事 件,破裂,血栓形成,4,心肌梗塞,动脉粥样硬化 左心室肥大,冠心

2、病,心肌缺血,冠状动脉栓塞,心力衰竭,心室扩张,左室重构,心律失常和 存活心肌减少,终末期 心脏病,高血压心血管事件的导火线,心血管疾病的危险因素,危险因素(高血压、 高脂血症、糖尿病等),5,心肌梗死,脑中风,肾功能衰竭,严重肢体缺血,6,代谢综合征火山未爆发时,心脑血管事件发病 火山爆发,7,动脉粥样硬化: 进展性系统性疾病,内皮功能失调,炎症/氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂 和血栓形成,“LDL-C 斑块 CV事 件”链LDL-C: 动脉粥样硬化的启动因子之一斑块: 一切心血管事件的根源,8,Plaque rupture,Platelet adhesion,Platelet activa

3、tion,Partially occlusive arterial thrombosis 82 (supl II): 30-46.,9,CK- MB或肌钙蛋白升高STEMI,肌钙蛋白升高NSTEMI 或者不升高UA,非ST段抬高的 ACS,ST段抬高的ACS,10,高血压及其并发症,11,全世界每年大约有数百万人死于猝死，其中大部分为四五十岁、人称“白（领）骨（干）精（英）”的中年男性 ，而急性心肌梗死是罪魁祸首。,12,中国人群高血压患病率（）,年年龄样本数高血压患病率 （%） 195915500,000 5.1 1980154,000,000 7.7 41 199115900,00012.

4、6 54 200218150,00018.8 31,13,全球高血压状况 (WHO),全球6亿高血压患者 (中国1.6亿) 5亿 需要立即干预 (中国1.4亿) 710 万 人由于高血压而过早死亡 62 % 脑血管病，49 % 缺血性心脏病的血压分布在目标值之下 (SBP 115 mmHg140mmHg),14,490万 死于吸烟的后果 260万死于超重或肥胖的后果 440万死于总胆固醇水平升高的后果 710万死于血压升高的后果,2005年全球死亡原因,15,缺血性心脏病,4.00,2.00,1.00,0.50,70,80,90 100 110,相对危险,舒张压（mmHg）,0.25,16,出

5、血性脑卒中,4.00,2.00,1.00,0.50,110,120,130 140 150 160 170,相对危险,收缩压（mmHg）,0.25,8.00,17,缺血性脑卒中,4.00,2.00,1.00,0.50,110,120,相对危险,收缩压（mmHg）,0.25,8.00,130 140 150 160,18,不同危险因素与心血管病的归因危险的比较,危险因素相对危险归因危险 高血压3.136.1 吸烟1.48.5 肥胖1.44.2 高胆固醇1.53.2 糖尿病1.22.1,19,中国高血压知晓率、治疗率和控制率（）,知晓率 治疗率 控制率* 199126.3 17.14.1 2002

6、30.2 24.76.1 美国200070 5934,20,高血压控制率低的原因,人群高血压知晓率30%-即70%不知晓 人群高血压治疗率25%-即75%不正规治疗 人群健康意识差；缺乏对高血压的认识 经济条件限制； 治疗方法不当; 血压监测缺失或不规范,21,高血压治疗基本概念,降低血压水平是预防脑卒中的关键 坚持非药物疗法，改变不良生活方式 坚持长期规范降压药物治疗 常用降压药均可作为降压治疗的初始或维持药,22,降压治疗的益处,脑卒中 40 % 冠心病 15 % 总血管事件 30 % 国际30项20万人总结的大型随机对照试验表明： SBP 10 mmHg / DBP 5 mmHg,23,

7、降压治疗的益处,脑卒中 36 % 冠心病 3 % 总血管事件 34 % 中国4项大型随机对照试验表明： SBP 9 mmHg / DBP 4 mmHg,24,非药物治疗是基础,合理膳食 控制体重 体育锻炼 戒烟戒酒 平衡心理,25,良好生活方式对健康的益处,资料来源：中国高血压患者自我管理标准手册 2008；中国高血压防治指南 2005,2-4mmHg,2-8mmHg,4-9mmHg,8-14mmHg,5-20mmHg,限盐,26,合理膳食：,限制盐罐子，6克盐/日； 管好油瓶子，食用油25克/日； 扩大粮袋子，谷类6两-1斤/日，粗细搭配； 丰富菜篮子，500克蔬菜水果/日； 迈开大步子，每

8、日步行3公里/日。 多吃鱼、瘦肉、豆腐、少吃肥肉、动物内脏、蛋黄 尽量不吃鱼翅、鲍鱼 喝白开水、绿茶、牛奶、豆浆、而不是可口可乐,27,28,每100克食物中胆固醇的含量,鲢鱼二两 58毫克,牛奶,全脂40毫克 脱脂 4毫克,29,戒烟限酒：,吸烟者要戒烟； 要防止吸二手烟（被动吸烟） 被动吸烟的对象：家里：家人 单位：同事 公共场所：别人 孕妇：胎儿 吸烟可导致慢性气管炎、肺气肿、肺心病 肺癌 心脑血管病（心梗、脑血栓等）,30,吸烟与肺癌Smoking 32:3542,64,利 尿 剂,有两类 噻嗪类（双氢克尿塞） 非噻嗪类（速尿、寿比山、武都力等） 保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通） 适用于

9、：轻中度高血压、老年人单纯收缩压增高，高血压合并心力衰竭,65,注意事项 1、平时应少吃过咸的食物 2、应用该类药物后部分患者出现血钾低，可以同时服用氯化钾片，平时注意吃一些含钾量较高的食物，例如橙汁、香蕉等。,利 尿 剂,66,注意事项： 3、按照医生医嘱服用小剂量利尿剂，才一般不会明显影响血脂、血糖，例如双氢克尿噻，每天剂量不要超过25mg。 4、痛风患者使用后可能加重病情，所以不宜使用。,利 尿 剂,67,受体阻滞剂（BB）,受体阻滞剂的种类很多，在降压治疗中常用到以下三类: a 美托洛尔：倍他乐克 b 比索洛尔：康可、博苏 c 卡维地络：达利全、金络 适用于各种不同程度的高血压，尤其是

10、心率较快的中、青年患者或合并冠心病或心律失常的患者。,68,受体阻滞剂（BB）,注意事项： 1、部分患者服用后出现心跳太慢，乏力，遇到这种情况应咨询医生，调整用药。平时心跳很慢或有传导阻滞的病人不宜使用。 2、有哮喘、外周血管病等的病人不宜使用 3、服用该类药物剂量比较大时，不要突然停药，以免病情反弹,69,钙通道阻滞剂（CCB）：,主要通过扩张血管、降低外周血管阻力而发挥效应。 常用药物：心痛定（硝苯地平） 10mg 3次/日 伲福达（硝苯地平缓释片） 20mg 2次/日 拜心同（硝苯地平控释片） 30mg 1次/日 尼群地平 10mg 2次/日 波依定 10mg 1次/日 络活喜 5mg

11、1次/日 特点：降压迅速，作用稳定。 适应症： 可用于中、重度高血压，尤适用于老年人高血压。 副作用： Ca通道阻滞剂（CCB）可引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。,70,控释片原理示意图：,71, 药代动力学特点,硝苯地平普通片：,峰值： 1.5小时 半衰期：2.5小时 排泄： 大部分的无活性产物由肾脏排出,硝苯地平控释片：,72,血药浓度更平稳: 避免药物高峰与低谷现象,73,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,通过抑制ACE使血管紧张素生成减少，并抑 制缓激肽使缓 激肽降解减少，而发挥降压作用。 主要药物 卡托普利（开搏通，巯甲丙普酸)12.5mg 3次/日 依那普利（悦宁定）

12、10mg 2次/日 西拉普利（一平舒）2.5mg 1次/日 福辛普利（蒙诺） 10mg 1次/日 苯那普利（洛丁新） 10mg 1次/日 不良反应：干咳,74,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,适用于：不同程度高血压 尤其是肥胖、糖尿病和心脏、肾脏功能受损的高血压患者，如心力衰竭、心肌梗死后、血糖异常或糖尿病肾病的高血压患者。,75,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,注意事项： 常见干咳，坚持服用后可以减轻，如果不能忍受，可以换用ARB. 高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者不宜使用。 肾功能不全的患者必须在医生的指导和监测下使用。,76,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,通过阻断血管紧张

13、素受体发挥作用。 主要药物： 氯沙坦（科素亚） 50mg 1次/日（海捷亚） 缬沙坦（代文） 80mg 1次/日（复代文） 伊贝沙坦（安博维） 150mg 1次/日（安博诺） 替米沙坦（美卡素） 80mg 1次/日（美嘉素） 特点：不引起咳嗽反应 适应症： 与ACEI类似，另还可用于ACEI不能耐受的患者。,77,受体阻滞剂,选择性1受体阻滞剂通过对突触后1受体阻滞,对抗去肾上腺素的动静脉收缩作用,使血管扩张、血压下降。 代表药物：特拉唑嗪2mg 1次/日，晚上服 优点：作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用 适应症：高血压合并前列腺肥大（老年男性）、主动脉夹层。 副作用：体位性低血压及耐药性,7

14、8,阻滞剂,尤其适用于高血压伴前列腺肥大的患者以及有显著血脂、血糖异常的患者 注意事项： 第一次服用应在睡觉前，从小剂量开始，服后上床休息,79,降压治疗的目的,降低血压，使血压降至正常范围 防止或减少心、脑血管及肾脏并发症 降低病死率和病残率,80,血压应该降到多少？,一般人 140/90mmHg 老年人 SBP150mmHg 糖尿病或肾病者 130/80mmHg 理想血压 120/80mmHg,81,选药原则,1、有更好的降压作用 2、预防或逆转靶器官的损害。 3、具更少的副作用。 4、减少并发症的发生率和死亡率。 5、价格较低廉。 6、使用方便、长效、每日一片。,82,83,降压药物治疗

15、原则,1.平稳降压：最好使用长效降压药，每日给药一次 2.保护靶器官：保护心、脑、肾 3.联合用药：采用两种或两种以上合理的联合治疗方案 4.循序渐进：从低剂量开始治疗，逐步递增剂量 5.坚持个体化： 6.终生治疗：,84,降压治疗原则,小剂量,优先选择长效制剂,联合应用,个体化,85,何时应该开始服药,由医生全面检查病人，评估高血压危险程度后，做出判断 很高危、高危病人：立即开始服药 中危病人：由医生决定何时服药 低危病人：观察一段时间，再由医生决定何时开始服药,86,中国高血压防治指南,高血压的治疗 治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,87,心血管危险分层,2010中国高血压防治指南,88,血压水平的定义和分类,分类 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg) 正常 12080 正常高值 120-139 80-89 高血压: 14090 1级 (轻) 140-159