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1、慢性阻塞性肺疾病,护理查房,1,责任护士汇报简要病史 责任护士,患者邓美香 女 81岁 患者因“反复咳嗽咳痰气促30余年，再发伴发热10天”拟“AECOPD”收住，于2013.12.9 11：50收住入院。入院时测T 37.5，R 22次/分，P 90次/分，Bp157/87mmHg。 入院体征：神志清，呼吸稍促，活动后明显，口唇稍发绀，气管居中，桶状胸，胸肋间隙增宽，呼吸运动对称，两肺呼吸音减弱，可闻及较多湿性啰音及痰鸣音。腹平软，中上腹压痛，无反跳痛。咳嗽阵发性，咳较多白色粘痰，易咳出。主诉中上腹疼痛，偶感胸闷。查CT示“胆囊结石，左肾囊肿，肝左叶低密度影”，心电图示“窦性心动过速、肺性P
2、波”。,2,病 史,基本资料：邓美香 女 81岁 出生地：温州 职业：家庭主妇 民族：汉 既往史：慢性阻塞性肺疾病病史30余年； 2012.6.15本院住院诊断：胆囊多发结石，左肾囊肿，陈旧性肺结核； 否认肝炎，结核传染病史， 无抽 烟、喝酒嗜好， 否认其它不良嗜好 家族健康史：否认家族遗传性病史 心理社会史：心理社会状态良好,3,日常生活形态,健康感知-健康管理形态：健康管理形态：温州本地人，对健康如何维护认知不够。 营养代谢形态：患者身高146CM，体重45Kg。 排泄形态：平时排便偶有秘结，小便清长。 活动运动形态：住院前在家休息，无其他活动，现在生活需要他人照顾。 睡眠休息形态：清醒，
3、夜寐欠佳。 价值-信念形态：信仰基督教。,4,日常生活形态,认知-感知形态：家属缺乏对疾病的了解不够。 自我感知形态：患者神志清醒，精神疲软。 角色感知形态：患者家庭主妇，角色适应可 性-生殖形态： 已婚，育4子3女 应对应激形态：家属能适应医院病区环境，应对、应激有效。,5,病情治疗经过,2013.12.09 入院医嘱予内科2级，普食，监测血压，抗感染、止咳化痰、必要时吸氧、制酸保胃等对症支持治疗 2013.12.10至21日 患者偶有诉上腹部疼痛难忍，大便硬结，医嘱予双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛、通便等对症支持治疗。 2013.12.22至今 患者精神较前好转，咳嗽咳少许白色黏痰，活动后有气
4、喘，上腹部偶有疼痛不适,6,实验室检查,（2013.12.10本院）血常规： 白细胞7.9910*12/L 中性粒细胞 5.6410*9/L 中性粒细胞比率70.6% 红细胞4.2710*12/L 血红蛋白：132 g/L 红细胞压积 39.4% 超敏C反应蛋白：84mg/L （2013.11.20本院）梅毒螺旋体特异性抗体：阳性,7,影像学检查,CT（2013.12.9 本院）： 1.胆囊结石 2.左肾囊肿 3.肝左叶低密度影 心电图：（2013.12.9本院）: 1 .窦性心动过速 2 .肺性P波,8,存在的护理问题及措施 责任护士,1.清理呼吸道无效 与痰液粘稠、排痰不畅、不会有效咳嗽有
5、关。 2.气体交换受损 与肺组织弹性降低、通气功能障碍、残气量增加有关。 3.自理能力缺陷 与病人卧床、不能自主活动有关 4.焦虑 与长期反复发作有关,9,6.皮肤完整性受损的危险 与病人卧床有关 7.营养失调 低于机体需要量 与食欲降低、摄入减少、呼吸困难、痰液增多有关 8.活动无耐力 与小气道阻塞、慢性肺功能受损有关。 9.知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关 10.潜在并发症 低氧血症、酸碱平衡失调、慢性肺源性心脏病、自发性气胸,10,一、清理呼吸道无效 协助病人取舒适的体位，如半卧位。(半卧位的意义) 给予化痰平喘药物，观察药物疗效及不良反应 保持气道通畅，加强气道湿化，及时吸痰（血氧饱和
6、度下降；听诊肺部有痰鸣音；呼吸机报警；咳嗽） 指导病人深呼吸有效咳嗽和正确排痰 给病人进行胸部叩击 进行病情观察:咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部体 征的变化,11,深呼吸、有效咳嗽和正确排痰,坐位，身体稍前倾 进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气35秒 连续23次短促有力的咳嗽，使痰液排出。 用手按压上腹部，也可帮助拍痰,12,吸痰方法 严格无菌操作 负压调整 将吸痰管伸入气管插管内，边旋转边吸引，动作轻柔，时间不得超过15S 先吸气管，后吸口鼻腔分泌物，若需气囊放气，应先行气管吸引，再行口咽部吸引，再放气，换另一根吸痰管再次吸引气管内痰液 吸引气管时，鼓励病人咳嗽，以吸出深部分泌物，痰
7、液粘稠时，向气管内注入3-5ml湿化液后再吸引 细谈是严密观察病人神志、面色、生命体征的变化,13,呼吸功能锻炼: 缩唇呼吸：病人闭嘴经鼻吸气， 呼气时将口唇缩成吹笛状，同时收缩腹部，将气体缓慢从口呼出 深吸缓呼，吸气和呼气时间比为1：2或1：3，每次1020min，每日2次，争取成为自然呼吸习惯 膈式或腹式呼吸 经鼻腔缓慢吸气，腹部隆起 呼气时，腹部下陷,14,胸部叩击,方法： (一)病人侧卧位，叩击者手呈覆碗状，肩部放松，以手腕力量叩击，自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击，每次叩击13分钟，每分钟120180次。 注意事项：叩击过程中密切观察患者生命体征及意识的变化;餐后两小时内禁止叩
8、击；叩击时避开乳房、心脏和胸骨脊椎等部位；叩击完毕鼓励患者咳嗽，有气管插管或气切患者，需在执胸部叩击后，立即吸痰。,15,二、气体交换受损,室内保持适宜的温湿度 根据病人呼吸情况合理应用呼吸机，做好呼吸机相关护理 持续低流量吸氧（COPD长期CO2潴留，通过缺氧刺激呼吸中枢，而持续低流量吸氧，维持PaO2在60mmHg以上，既能改善组织缺氧，也可防因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢，非控制性高流量吸氧可削弱颈动脉窦对呼吸中枢的反射刺激，从而减少通气量，加重CO2潴留，引起肺性脑病） 进行病情观察:咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部体征的变化 呼吸功能锻炼,16,三、自理能力缺陷,加强基础护理，做到三短
9、六洁 与病人多沟通，了解病人的需要 消除病人的依赖心理 鼓励做一些能力范围允许的活动，对病人的进步及时予以肯定,17,四、焦虑,鼓励病人表达自己的感受，承认病人的感受，对病人表示理解 讲解疾病相关知识，加强沟通，耐心解释与疏导，善于观察，耐心倾听，加强与病人及家属的沟通。 建立良好，互信的护患关系，促进病友与家属之间的相互支持与帮助。 对病人所提出的问题给予明确，有效，积极的信息,18,五、皮肤完整性受损的危险,保持病人床单位的干燥，整洁，无渣屑 做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激 做到六勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。 避免局部皮肤长期受压。,19
10、,六、活动无耐力 营养失调 知识缺乏,循序渐进的增进活动，以恢复体力增加抵抗力 慢阻肺病人合理的饮食： 足够的热量、蛋白质、适宜的水分、纤维素 避免引起便秘的食物 避免引起腹胀的食物 少食多餐，细嚼慢咽 向病人讲解慢阻肺的主要临床表现，发生发展过程和原因，并发症，治疗经过,20,生理 心理 社会情况分析,病人参加医疗保险，经济上没有太多负担，病人生活基本家属照顾，家属经常探望，关心病人，病人情绪稳定，因入院时测血压偏高，病人及家属表示担忧。后来监测血压基本稳定正常。,21,病人病情有关的问题进行提问,1.慢性阻塞性肺部疾病的概念 2.慢性阻塞性肺部疾病病因和病理 3.慢性阻塞性肺部疾病临床表现
11、症状和体征 4.慢性阻塞性肺部疾病治疗原则 5.慢性阻塞性肺部疾病健康宣教,22,病因与发病机制,外 因,吸烟 感染 职业因素 理化因素 空气污染 过敏,内 因,呼吸道及局部防御功能降低 自主神经功能紊乱,23,COPD病理改变,慢支炎：支气管粘膜上皮细胞变性、坏死、溃疡形成，纤毛倒伏、变短、不齐、粘连、部分脱落，基底膜变厚、坏死，炎症细胞浸润。以浆细胞和淋巴细胞为主，急性发作期可见大量中性粒细胞。 主要的病理改变为慢性支气管炎及肺气肿的病理改变 肺气肿：肺过度膨胀，弹性减退，肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大泡。 COPD病理生理 早期反应大气道功能的检查，如第一秒用力呼气容积（FEV1）
12、，最大通气量多正常，但小气道功能已发生异常。随着病情加重，气道阻力增加，通气功能可有不同程度异常，气流受限成为不可逆，最终可出现呼吸功能衰竭。,24,25,26,每分肺泡通气量与每分肺血流量之比,27,通气/血流比值，每分钟肺泡通气量与每分钟肺血流量的比值。正常成人安静状态为0.84。无论比值增大还是减小，都妨碍了有效的气体交换，可导致血液缺O2和CO2储留，但主要是缺氧，其原因为动静脉血液之间O2分压远远大于CO2分压差，所以动静脉短路时，动脉血PO2下降的程度大于PO2升高的程度，CO2的扩散系数是O2的20倍，所以CO2扩散较O2为快，不宜储留，动脉血PO2下降和PCO2升高时，可以刺激
13、呼吸，增加肺泡通气量有助于CO2的排出，却几乎无助于O2的摄取。,通气/血流比值,28,COPD的症状和体征,慢性咳嗽 咳痰 气短或呼吸困难：标志性症状 喘息和胸闷 晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁 和/或焦虑,生活质量下降， 甚至丧失劳动能力,29,30,急性加重期： 指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热。 稳定期： 指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。,COPD病程分期,并发症,慢性呼吸衰竭：在急性加重时发生，有低氧血症+高碳酸血症。 自发性气胸：突发加重呼吸困难+鼓音+胸片有气胸征象。 慢性肺源性心脏病：COPD肺动脉高压右
14、心室肥厚，最终发生右心衰。,31,肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标 第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（ FEV1/FVC%），是评价气流受限的一项敏感指标。 第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值），是评估COPD严重程度的良好指标。 吸入支气管舒张药后： FEV1/FVC 70% FEV1 80%预计值可确定为不能完全可逆的气流受限,肺总量（TLC）,肺总量为深吸气后肺内所含的气体总量，即等于肺活量加残气量。,男5.090.87L；女4.000.83L。,异常结果：,降低：导致限制性通气障碍的各种情况使肺总量明显降低。,注意：肺总量正常不一定代表肺功能正常，因肺活量和残
15、气量的增减可互相弥补。,增加：肺气肿，老年肺。,功能残气量（FRC）,平静呼气后肺内残留的气量。,FRC在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用， 减少了通气间歇时对肺泡内气体交换的影响。如果没有FRC， 呼气末期肺泡将完全陷闭。FRC增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或陷闭。,减少：肺纤维化，肺切除后等。,增加：肺气肿,小气道过早闭合等.残气量明显增加,提示慢性阻塞性通气障碍,如肺气肿,肺心病等.,检查及化验,肺活量(VC)减低，表明肺,肺总量（TLC）,功能残气量（FRC）,残气量(RV)增高，,过度充气，有参考价值,32,胸部X线检查 早期可无异常肺纹理增粗、紊乱肺气肿征象。主要用于
16、确定肺部 并发症及鉴别其他肺部疾病。 其 他 检 查 血常规 有感染时：白细胞增高，核左移 痰检 痰培养可检出致病菌（常见的病原菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌） 血气分析 判断低氧、高碳酸血症 、酸碱平衡失调及判断呼吸衰竭的类型,残气量(RV)深呼气后肺内剩余的气量。反映了肺泡静态膨胀度，具有稳定肺泡气体分压的作用，减少了通气间歇对肺泡内气体分压的影响。限制性疾患残气量与功能残气量减少，阻塞性疾病则增高。,肺活量(VC)是指在不限时间的情况下，一次最大吸气后再尽最大能力所呼出的气体量，这代表肺一次最大的机能活动量,COPD患者肺活量减低,33,血气分析,pH：正常值为 7.357.45，平均为7.4。 动脉血氧分
