（精品课件）中枢神经系统感染

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1、Infectious of the Central Nervous System,中枢神经系统感染,1,1. 病毒性脑炎的主要病原体感染途径共同临床特点 儿童13mg/(kg.d), p.o, 34w后逐渐减量, 23w停药 不能排除真菌性脑膜炎时, 应合用抗真菌药,治疗,2. 皮质类固醇,121,重症患者: 地塞米松510mg, a-糜蛋白酶4 000u, 透明质酸酶1 500u, 鞘内注射, 1次/23d 颅内压增高: 渗透性利尿剂(20%甘露醇甘油果糖等),治疗,3. 处理合并症,122,与年龄病情&是否及时治疗有关,发病时昏迷是预后不良的重要指征,症状体征完全消失, CSF恢复正常 提

2、示预后良好,预后,123,第五节 新型隐球菌脑膜炎,124,皮肤,上呼吸道,粘膜,为条件致病菌 宿主免疫力低下时致病,新型隐球菌,最常见的神经系统真菌感染,病因&发病机制,125,新型隐球菌中枢神经系统感染 可单独发生 全身性免疫缺陷疾病&慢性衰竭性疾病常见,病因&发病机制,126,脑膜增厚&血管充血 脑回变平 蛛网膜下腔胶样渗出物 脑室扩大有大量隐球菌,病理,大体,脑膜淋巴细胞浸润 脑膜脑池脑室&脑实质有大量隐球菌 脑实质很少炎症反应,镜下,127,头痛,持续性,进行性加重,间歇性,早期低热,1. 起病隐袭, 进展缓慢,可急性发病,发热无发热, 头痛&呕吐,可发现全身性真菌感染证据,临床表现

3、,128,明显的颈强& Kernig征,颅内压增高体征,脑室梗阻-脑积水,其他局灶性体征,蛛网膜粘连-脑神经受损,脊髓受压-脊髓体征,脑实质受损表现,临床表现,2. 神经系统体征,129,1. CSF 压力正常或 淋巴细胞数 蛋白含量 糖 ,涂片墨汁染色检出隐球菌是确诊的依据,辅助检查,130,2. CT&MRI证实: 与隐球菌可能有关的 颅内占位性病变 感染源 脑积水等,3. 肺部X线可见: 类似结核病灶 肺炎样改变 肺占位病变,辅助检查,131,病史: 慢性消耗性疾病 全身性免疫缺陷性疾病 (如癌症艾滋病皮质类固醇治疗) 病程: 慢性隐袭 临床表现: 脑膜炎症状体征等 确诊: CSF墨汁染

4、色检出隐球菌,1. 诊断,诊断&鉴别诊断,132,其他亚急性慢性脑膜炎 结核性脑膜炎 梅毒脑膜炎 CSF病原体检查可鉴别 脑脓肿&部分治疗的化脓性脑膜炎 CSF&CT增强扫描可鉴别,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,133,1. 抗真菌治疗 两性霉素B: 是目前药效最强的抗真菌药物 氟康唑(fluconazole): 对隐球菌脑膜炎有特效 5-氟胞嘧啶(flucytosine, 5-FC): 与两性霉素B合用可增强疗效 单用疗效差,治疗,134,2. 对症&全身支持治疗 颅内压增高: 脱水剂, 防治脑疝形成 脑积水: 侧脑室分流减压术 防治并发症,治疗,135,本病常进行性加重, 预后不良, 死

5、亡率较高 未治疗者常在数月内死亡, 平均病程6个月 治疗者常见并发症&神经系统后遗症, 在数年内病情反复缓解&加重,预后,136,第六节 螺旋体感染性疾病,137,一、神经梅毒,138,139,病理,140,临床表现,1. 无症状型神经梅毒: 唯一体征-瞳孔异常,2. 脑膜神经梅毒: 常见于原发性梅毒感染1年内 发热头痛&颈强 无异常体征,3. 脑膜血管梅毒: 脑膜+血管病变 感染后530年 症状体征似脑梗死 可有前驱症状,4. 脊髓膜血管梅毒: 表现横贯性(脊膜)脊髓炎,141,临床表现,7. 先天性神经梅毒: 由母体传给胎儿 哈钦森三联征 (间质性角膜炎畸形齿&听力丧失),5. 麻痹性神经

6、梅毒-麻痹性痴呆梅毒性脑膜脑炎 记忆丧失精神行为改变, 后期严重痴呆四肢瘫 &癫痫发作等,6. 脊髓痨: 见于感染后1520年 后根: 针刺或闪电样疼痛 后索: 感觉性共济失调震动觉&位置觉缺失 重要体征: 阿-罗瞳孔,142,CSF: 淋巴细胞数 蛋白含量 糖含量减低正常 确诊: VDRL & FTA-ABS (荧光密螺旋体抗体吸附试验) 产前诊断: 羊水单克隆抗体检测,辅助检查,143,性乱交艾滋病&先天性梅毒感染史 脑膜脑血管损害症状体征&阿-罗瞳孔 CSF淋巴细胞增多 血清& CSF梅毒试验(+),诊断&鉴别诊断,1. 诊断,144,与脑膜炎脑血管病痴呆&脊髓病等鉴别 血清密螺旋体抗体

7、效价增高有诊断价值,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,145,治疗,1. 病因治疗: 尽早开始 首选药物: 青霉素G 可预防发生晚期神经梅毒 加丙磺舒减少肾脏排泄, 增加血药浓度,2. 对症治疗 闪电样疼痛-卡马西平 内脏危象-阿托品&吩噻嗪类,146,二、神经莱姆病,147,蜱,病因&发病机制,病原体: 伯氏疏螺旋体(Borrelia burgdorferi) 经蜱叮咬传播,莱姆病(Lyme disease),神经莱姆病(Lyme neuroborreliosis) 是伯氏疏螺旋体导致神经系统感染,148,病因&发病机制,蜱咬性伯氏疏螺旋体多系统感染引起的自然疫 源性疾病, 侵犯皮肤神经系统心

8、脏&关节等,莱姆病(Lyme disease),1975年美国康涅狄格州Lyme镇发现本病并命名 欧洲多数国家俄罗斯日本澳洲&非洲均发现 本病 我国1985年首次报道, 流行病学调查&病原学 证实23个省(市)存在Lyme病自然疫源地,149,夏季多发 病程分三期: 期: 慢性游走性红斑 期: 无菌性脑膜炎脑膜脑炎 常累及周围神经单个&多数神经根 可累及心脏 期: 慢性关节炎 少数慢性脑脊髓病,临床表现,150,ELISA法: 检出(CSF &血清)特异性伯氏疏螺旋体抗体,辅助检查,151,诊断 流行病学 脑膜脑脊髓神经根炎症表现 特异性血清学试验,鉴别诊断 特发性面神经麻痹 无菌性脑膜炎 多

9、发性硬化 心肌炎关节炎,诊断&鉴别诊断,152,病因治疗: 伯氏疏螺旋体对四环素氨苄青霉素& 头孢曲松高度敏感 对症治疗,预防 远离蜱感染区 使用驱虫剂 在疫区穿防护服,防治,153,三、神经系统钩端螺旋体病,154,钩端螺旋体(暗视野),病因&发病机制,细螺旋体: 通过皮肤粘膜破损处侵入人体 感染后12w突然发病,155,临床表现,1. 早期(钩体血症期): 感染中毒症状 2. 中期(钩体血症极期): 脑膜炎症状, 个别可见大脑或脑干损害 CSF可分离出钩端螺旋体 3. 后期(后发症期恢复期): 大部分病人完全恢复 并发症: 后发脑膜炎型 钩体脑动脉炎: 可引起脑梗死,156,2. 对症治疗

10、 皮质类固醇 血管扩张药,治疗,1. 病因治疗 青霉素G(早期用) 成人剂量120160万U/d 分34次肌注, 疗程至少1w 四环素 青霉素过敏者, 疗程1w,157,预后,年轻者预后良好, 年长者较差,158,第七节 脑寄生虫病,159,一、脑囊虫病,160,脑囊虫病(cerebral cysticercosis),本病在墨西哥中南美非洲西部&南部印度 中国&东南亚常见 我国东北华北西北&山东等地多见 CNS常见的寄生虫感染&我国北方症状性 癫痫的常见病因,猪带绦虫蚴虫(囊尾蚴)寄生脑组织形成包囊 所致 囊虫累及脑部占50%70%,概念,161,病因&发病机制,日 本 血 吸 虫 生 活

11、史,人是猪带绦虫中间 &终末宿主 两种感染途径: 摄入虫卵污染食物 自身感染(肛门-口腔 途径或绦虫节片逆 行入胃(少见) 虫卵进入十二指肠 孵化逸出六钩蚴, 蚴 虫经血行播散, 寄生 在脑脑室&蛛网膜 下腔形成囊肿 食用痘猪肉仅引起 绦虫感染,162,病理,包囊: 有薄壁包膜或多个囊腔(510mm) 脑膜包囊: 使CSF淋巴细胞增多 脑实质包囊: 常在感染数年蚴虫死亡时发生 炎症反应, 表现临床症状,大体标本,病理标本,163,1. 脑实质型: 临床症状与包囊位置有关 偏瘫感觉缺失偏盲失语癫痫(皮质病灶) 共济失调(小脑病灶) 卒中(血管病变) 2. 蛛网膜或脑膜型: 头痛脑积水&脑膜炎 3

12、. 脑室型: 阻塞性脑积水Brun征(眩晕呕吐意识 丧失&跌倒) 4. 脊髓型: 罕见, 颈胸髓损害表现,临床表现,脑实质囊肿占位效应脑室内囊肿阻塞CSF流动 或颅底脑膜炎症引起神经系统症状体征 临床分四型,164,1. CSF: 压力 淋巴细胞, 可见嗜伊红细胞 严重者可有蛋白, 糖 血嗜酸性粒细胞 血清&CSF囊虫Ab(+),辅助检查,165,CT&MRI: 头部CT平扫显示包囊为小透亮区 CT或MRI可见对比剂强化的占位性病变伴周围 水肿单个或多个脑实质钙化&脑积水,辅助检查,MRI的T1WI,MRI的T2WI,166,辅助检查,脑囊虫患者右额叶囊状病变, T1WI低信号, T2WI高信

13、号, 囊内可见偏心点状头节,167,1. 诊断,流行地区生活猪绦虫感染史 癫痫脑膜炎或颅内压增高临床表现 活检: 皮下结节证实为囊虫 粪便发现虫卵血&CSF嗜酸粒细胞增多可提示 诊断 脑脊液&血囊虫抗体试验(+) 头部CT&MRI检查,诊断&鉴别诊断,168,脑肿瘤 结核性脑膜炎 其他原因所致的症状性癫痫,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,169,治疗,1. 病因治疗 常用药物: 吡喹酮(praziquantel): 广谱抗寄生虫药, 从小剂量始, 200mg/d, 分2次服, 逐渐加量, 剂量不1g/d, 成人总量300mg/kg, 病情重者加量宜缓 阿苯哒唑(albendazole): 广谱

14、抗寄生虫药用法&成人总剂量与吡喹酮相同 用药后死亡囊尾蚴引起严重急性炎症反应脑水肿&颅内压急骤增高, 可导致脑疝, 须严密监测,应给予脱水剂&皮质类固醇,170,2. 对症治疗 单个病灶(尤其脑室内)-手术摘除 脑积水-CSF分流术 癫痫-抗癫痫药,治疗,171,二、脑型血吸虫病,172,本病主要见于畜牧区, 我国西北内蒙西藏 四川西部陕西&河北等地均有散发 任何年龄都可罹患, 农村儿童多见,全球性重要的寄生虫病, 全球病人可200万 我国多由日本血吸虫引起 流行区: 长江中下游流域&南方十三省 脑型血吸虫病(cerebral schistosomiasis)占 3%5% 建国后血吸虫病曾基本

15、控制, 但近年发病率 增加,血吸虫病(schistosomiasis),概念,173,日 本 血 吸 虫 生 活 史,病因&发病机制,粪便中血吸虫卵污 染水源, 在中间宿主 钉螺内孵育成尾蚴, 人接触疫水经皮肤 或粘膜侵入人体, 在 门静脉系统发育为 成虫, 数月或12年 出现症状, 原发感染 后数年复发 日本血吸虫寄居肠 系膜小静脉 异位寄居于脑小静 脉或经血液循环入 脑, 引起脑损害,174,虫卵寄生,炎性渗出物,肉芽肿,日本血吸虫,经血循环,大脑皮质,病因&病理,175,1. 急性型 较少见, 主要表现脑膜脑炎, 常暴发起病 2. 慢性型: 主要表现慢性血吸虫脑病 颇似脑肿瘤 (颅内压增

16、高局灶性定位体征&癫痫发作) 急性不完全性横贯性脊髓损害症状体征,临床表现,临床分为急性&慢性型,176,急性脑型: 外周血嗜酸性粒细胞淋巴细胞 脑肉芽肿较大或脊髓损害: 引起蛛网膜下腔部分梗阻, CSF压力, 淋巴细胞蛋白含量轻中度 CT和MRI可见脑&脊髓病灶,辅助检查,177,1. 病因治疗-首选吡喹酮 常用二日疗法, 10mg/kg, p.o, 3次/d 急性病例需连服4d 2. 对症治疗 抗癫痫药 皮质类固醇 手术治疗,治疗,178,本病治疗后预后较好,预后,179,三、脑棘球蚴病,180,本病主要见于畜牧区, 我国西北内蒙西藏 四川西部陕西&河北等地均有散发 任何年龄都可罹患, 农村儿童多见,概念,-脑包虫病 细粒棘球绦虫幼虫(棘球蚴)引起颅内感染性 疾病, 约占棘球蚴病的2%,脑棘球蚴病(cerebral ech