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1、肿瘤溶解综合征 诊断和治疗进展,1,肿瘤溶解综合征,定义 发生率 病理生理机制 诊断 预防 治疗 尿酸氧化酶的应用,2,肿瘤溶解综合征,上世纪50-60年代初，引进了细胞毒化疗药物治疗肿瘤和恶性血液病后，人们观察到某些肿瘤化疗后会马上出现严重的代谢紊乱。主要发生在白血病和淋巴瘤。,3,肿瘤溶解综合征 （Tumor lysis syndrome，TLS）,定义： 恶性肿瘤患者经细胞毒治疗后，随着 肿瘤细胞崩解所发生的代谢紊乱。,4,病理生理机制,易发生肿瘤崩解的肿瘤必须具备以下条件： 高增殖比率 高肿瘤负荷 化疗高度敏感 治疗前可自发崩解，但最常见是发生在治疗 后5天之内。,5,肿瘤溶解综合征的
2、发生率,常发生在以下肿瘤： 1、淋巴瘤 伯基特和淋巴母多见。 回顾性分析102例高危淋巴瘤，TLS发生率 高达42%，有明显临床重要性为6%。,6,肿瘤溶解综合征的发生率,2、血液病 最常见是急性淋巴细胞白血病。 偶然发生在慢性淋巴细胞白血病、 急性髓性白血病、慢性粒细胞白血病、 多发性骨髓瘤和浆细胞瘤。 3、实体瘤 较少见，偶有报道可发生在转移性乳腺癌、 小细胞肺癌、神经母细胞瘤和睾丸癌。,7,病理生理机制,恶性肿瘤细胞 迅速破坏，细胞内离子，核酸，蛋白质和代谢产物突然释放到细胞外，打乱体内正常平衡机制， 高尿酸血症 高钾血症 高磷酸血症 低钙血症 低镁血症 尿毒症 肾功能衰竭 死亡,8,9
3、,高尿酸血症,正常尿酸代谢： 嘌呤-次黄嘌呤-黄嘌呤-尿酸-肾脏排出 正常情况下：每天500mg尿酸通过肾脏排出。 尿酸PH为5.4-5.7 难溶于水 血液生理PH（7.4）情况下, 99%以上正常浓度的尿酸 以离子形式存在.,10,高尿酸血症,TLS所致高尿酸血症（476mol/L） 肿瘤细胞突然迅速溶解，大量的核酸分解， 超过肾脏排泄能力,酸性PH，尿酸在肾小管内 形成结晶，导致肾小管腔内阻塞，继发急性 肾功能衰竭。,11,高磷酸血症,肿瘤细胞本身有机和无机磷酸物质比正常细胞高达4倍以上。当肿瘤细胞突然迅速破坏，大量细胞内含磷物质释放，超过肾脏排泄和重吸收功能。导致高磷酸血症。 肾小管内尿
4、酸盐结晶等所致的肾功能不全，加重高磷酸血症。磷酸钙沉积在肾小管后可导致急性肾功能衰竭。,12,高钾血症,高钾血症是TLS威胁生命的并发症。 肿瘤细胞突然迅速破坏，大量细胞内钾释 放，超过肾脏的排泄能力；肾功能衰竭和部 分医源性补钾加重高钾血症。 血清钾的迅速升高可导致心律失常和突然死亡,13,低钙血症,低钙血症是由于高磷血症和磷酸钙结晶沉积在肾小管所致。 在钙磷乘积超过70，存在系统性低钙血症继发的磷酸钙沉积在肾脏和其他组织的危险。 低白蛋白偶尔可提示低钙血症，在低白蛋白血症的情况下，应该检测离子钙水平决定是否存在真正的低钙血症。,14,尿毒症,尿毒症继发于肿瘤崩解的多种机制。 1、继发于高尿
5、酸血症形成的肾小管的尿酸盐 结晶是最常见的原因。 2、磷酸钙沉积、肿瘤肾脏浸润、肿瘤相关的 尿路梗阻、尿路相关的肾毒性和/或急性败 血症。,15,肿瘤溶解综合症相关的肾功能衰竭 急性尿酸性肾病 磷酸性肾病 黄嘌呤肾病 钾 + + + 尿酸盐 + + + 磷酸盐 + + + 造成因素 酸尿 硷尿 别嘌呤醇 发病时间 治疗开始前后 治疗后48小时 别嘌呤醇治疗开始后 预防 水化 水化 水化 硷化 别嘌呤醇,16,诊断,实验室诊断： 化疗前3天内或化疗后7天内，出现以下任何两项或更多异常。,17,诊断,临床诊断： 化疗前3天内或化疗后7天内，出现以下任 何一项或更多异常。,18,临床表现,一般临床表
6、现： 恶心、呕吐、嗜睡、水肿、液体过剩、 充血性心力衰竭、心律失常、抽搐、肌肉痛 性痉挛、手足搐搦、昏厥和突然死亡。 临床表现可在化疗前出现，但更常见是在 细胞毒药物化疗后12-72小时内发生。,19,肿瘤溶解综合症电解质紊乱的特点,1、高尿酸血症 尿酸盐结晶肾小管腔内沉积堵塞、 少尿无尿、继发急性肾功能衰竭。 2、高钾血症 - 心律失常，死亡 3、高磷酸盐血症 肾脏沉积、少尿无尿 4、低钙血症 - 手足抽搐、肌肉酸痛、强直 5、低镁血症 - 肌肉兴奋性增加，抽搐。,20,肿瘤溶解综合征的预防,一、预防或减轻TLS发生的严重程度 1、判断是否为高危患者。 肿瘤类型、肿瘤负荷、血清尿酸水平、 L
7、DH水平、肾功能等指标。 2、马上建立静脉通道（静脉插管） 3、别嘌呤醇口服,21,肿瘤溶解综合征的预防,4、积极水化、利尿 补液:3000ml/m2/d;10kg, 200ml/kg/d （肾功能不全，少尿患者除外）。 需保持高尿量：100ml/m2/h。 利尿:甘露醇(0.5mg/kg) 或速尿1mg/kg,严重尿少:2-4mg/kg 维持尿比重1.010,22,肿瘤溶解综合征的预防,5、碱化 静脉补碱，每次尿验PH，维持尿PH7。 碱性尿(尿PH6.5)促进尿酸溶解。 PH 7.5,尿酸达到最大的溶解。 注意 尿PH6.5，黄嘌呤和次黄嘌呤溶解下降， 产生嘌呤结晶（别嘌呤醇治疗期间），
8、黄嘌呤阻塞性尿路病变。 过度碱化导致代谢性碱中毒,23,肿瘤溶解综合征的预防,5、延迟化疗或小剂量化疗？ 急淋和淋巴母：口服强的松。 伯基特淋巴瘤：CTX（200mg/m2）+ 强的松 急性髓性白血病： 口服羟基脲。 6、高白细胞血症30万，白细胞分离后随即小剂 量化疗。 7、 在血液肿瘤中心或ICU中进行治疗。,24,肿瘤溶解综合征的治疗,二、肿瘤崩解发生后的处理 肿瘤崩解发生时，应按急症处理，争分夺秒。处理不恰当，病人可在数小时内死亡。死亡率为14-25%。 高尿量很少发生高钾血症 事实上尿量是治疗肿瘤崩解综合症的关键,25,肿瘤溶解综合征的治疗,1、保持高尿量 尿少主要矛盾是尿酸堵塞肾小
9、管所致少尿无尿，必须使尿PH达到7，PH7时尿酸溶解度是PH5时的10-12倍。 静脉补硷，尽快纠正酸中毒，补液利尿。 有尿就有希望。然而，不能过度补硷。否则导致磷酸盐肾病和黄嘌呤肾病。,26,肿瘤溶解综合征的治疗,2、处理电解质紊乱,27,肿瘤溶解综合征的治疗,3、合并大量胸腹水处理 静脉或淋巴管阻塞，或两者皆有，引起液体向第三间隙聚集的倾向，包括严重的积液（腹腔和胸腔积液）或肢体水肿。对于这种病人给予强有力的水化，会使体重增加而尿量减少，问题更加复杂化。 处理：谨慎使用利尿剂，仔细检测中心静脉压，如不能维持预计的尿量，马上血液透析。,28,肿瘤溶解综合征的治疗,4、血液透析 经上述处理仍无
10、尿，马上血透。 及时发现和及早处理肿瘤溶解综合症， 有力的利尿和碱化，大部分病人不需要血透。,29,肿瘤溶解综合征的治疗,血透适应征： 1、难以控制的高磷血症、高钾血症、高尿酸血症、 低钙血症、水容量过多、高血压、严重酸中毒、伴有中枢系统毒性的严重尿毒症。 2、尿酸清除，血液透析优于腹膜透析，腹膜透析优于血滤。,30,病例分析,女，16岁 Burkitts lymphoma B期 肿瘤侵犯部位： 双乳腺、纵隔、肝脏、脾、盆腔、腹部、外阴、 骨髓、中枢神经系统、大量胸水。双肺炎症。 LDH 1963u/L，UA：808umol/L WBC 6.8109/L,Hb 46g/L, Pt 23 109
11、/L （输血纠正贫血）,31,病例分析,治疗: 输血纠正贫血 别嘌呤醇口服 胸水引流 补液: 3000ml/m2, 尿量 3000ml 碱化:尿PH 7 利尿：速尿 进展: 右上眼睑下垂。乳腺肿块进行性增大,32,病例分析,小剂量化疗： 第1天: Prednision 20mg Bid 第2天: VCR 2mg iv， Dexamethason 7.5mg 第3天: Dexamethason 3.5mg,33,病例分析,第3天开始出现肿瘤崩解症状： 双手抽搐、水肿、尿量减少、胸水增多 电解质紊乱： 低钠、低氯、低钙、低镁、高磷、高钾 BUN升高、Cr 升高、乳酸血症。 随后出现低氧血症、失代偿
12、性代谢性碱中毒。肺炎、心衰、呼吸功能衰竭、肾衰。,34,病例分析,呼吸困难、双肺大量湿罗音、血氧饱和度进行性下降。双肺炎症加重。病情进行性加重，昏迷。 积极抢救，加强利尿，强心治疗，加强抗感染治疗。减少补液，停止补碱，补钠。上无创呼吸机。,35,病例分析,血钾，血磷、肌苷、尿素氮进行性升高： K：6.37mmol/L, P: 7.88 37mmol/L Cr: 693 mmol/L, BUN: 40mmol/L 速尿: 160mg/d 尿量大约1300ml左右。 血压升高。,36,病例分析,经抢救后，呼吸心衰改善, 撤呼吸机后马上血透。 肿瘤溶解发生后的第6天，进行血透。共4次。 患者电解质、肾功能逐渐恢复正常。 肿瘤完全缓解。,37,肿瘤溶解综合征,按常规积极处理, 仍有14%-25%的死亡率 急需新的治疗方法 ！,38,肿瘤溶解综合征的治疗,小 结 1、肿瘤溶解综合症属于肿瘤急症之一。 2、肿瘤溶解综合症常发生在高增殖比率、高 肿瘤负荷、化疗高敏感的肿瘤。 3、水化、利尿、碱化、纠正电解质紊乱、必 要时血透，可治疗大部分肿瘤溶解综合症。 4、尿酸氧化酶的应用将使肿瘤溶解综合症的 预防和处理更加简化和安全。,39,谢谢！,40,
