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1、131碘治疗甲状腺疾病,痛风临床诊疗指南（2013）解读,1,131碘治疗甲状腺疾病,痛风临床诊疗指南（2013）解读,1.131碘治疗甲状腺功能亢进症 2.131碘治疗分化型甲状腺癌,2,131碘治疗甲状腺功能亢进症,痛风临床诊疗指南（2013）解读,3,1942年Hamilton等首次报告131I治疗甲亢。 早期，人们有许多疑虑：致癌?致畸?加重甲亢，诱发危象? 对131I治疗甲亢规定的不适应症包括： 年龄25岁； 重度甲亢； WBC3.0 109/L； 有严重或活动性肝肾疾病，等等。 对重度甲亢、甲亢心脏病等要求用ATD控制甲亢后再用131I治疗等。,前 言,4,131I治疗甲亢的适应证
2、、相对适应证,5,(一).131I治疗甲亢合并血细胞减少 甲亢合并血细胞减少有3种情况： 甲亢本身常伴有轻度白细胞减少，偶有正红细胞性贫血，少数Graves甲亢病人可并有恶性贫血或自身免疫性血小板减少性紫癜； ATD治疗后引起白细胞和/或血小板减少或再生障碍性贫血等，总发生率可达10 %左右； 甲亢合并与血液系统有关的其它疾病，例如慢性再生障碍性贫血、肝硬化脾功能亢进等引起的全血细胞减少。,131I治疗甲亢的适应症,6,甲亢合并明显WBC减少(少于3.0109/L)或者血小板减少时 ATD治疗有可能引起N缺乏和严重感染导致死亡； 对于PLT少于80109/L的甲亢病人，ATD治疗有可能 使PL
3、T进一步减少导致重要脏器特别是颅内出血死亡。,131I治疗甲亢合并血细胞减少,7,甲亢合并血细胞减少可否用131I治疗？ 1.有专家认为，WBC少于3.0109/L不适用131I治疗。但是，131I治疗甲亢时对骨髓和外周血液所致的吸收剂量很小。大部分131I 蓄积在甲状腺内，全身和红骨髓等的吸收剂量更小。在常用的剂量范围内，131I治疗甲亢合并血细胞减少不会加重骨髓造血系统的损伤。 2.即便是治疗甲状腺癌患者，1次服131I小于50mCi时，外周血像和骨髓像均无异常变化；,131I治疗甲亢合并血细胞减少,8,重量80克以上的甲状腺为大甲状腺，100克以上为巨大甲状腺。甲亢伴巨大甲状腺肿适宜手术
4、治疗，但对禁忌手术或不愿接受手术治疗的甲亢伴巨大甲状腺肿的病人，131I治疗也是安全有效的，总有效率可达97.5% 1。,(二).131I治疗甲亢伴巨大甲状腺肿,1何建华,等.131I治疗巨大甲状腺肿大伴功能亢进163例.中国药业, 2001, 10(4):39-40,131I治疗甲亢的适应症,9,(三).131I治疗甲亢性心脏病 甲亢性心脏病的诊断参考标准: (1)甲亢诊断明确; (2)有下列心脏病征中的一项或多项:严重心律失常,如房颤、房扑、频发房早、频发室早、度 度房室传导阻滞;心力衰竭;心脏扩大;心绞痛或心肌梗死; (3)除外其他已知原因的心脏病,如高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏病
5、等; (4)甲亢症状控制后,心脏病好转或明显改善,131I治疗甲亢的适应症,10,131I治疗甲亢性心脏病,注意事项： 治疗前后可予B受体阻滞剂以减缓心率 合并有心力衰竭,应先改善心功能,控制心力衰竭后,再考虑碘-131治疗。 对确定重症甲亢性心脏病患者，碘-131 治疗前期可先给予短程抗甲状腺药物以缓解甲亢病情,或口服碘-131后第3天开始合并抗甲状腺药物治疗。 针对甲亢性心脏病碘-131 治疗的远期目标可直接选择甲减。但甲减也可以引起心脏问题,包括充血性心衰。因此应定期监测甲状腺激素水平,及时纠正甲减症状。,11,1.痊愈 甲亢症状、体征及心脏异常全部消失，甲状腺功 能 正常或减退，经过1
6、年以上随访无复发者； 2.完全缓解 甲亢治愈，心脏异常除遗留持续性房颤外恢 复正常1年以上； 3.不完全缓解 甲亢症状、体征减轻，甲状腺功能改善， 心脏异常未完全消失（主要为遗留持续性房颤）； 4.无效 甲亢症状、体征及心脏异常及甲状腺功能无好转 者。,131I治疗甲亢性心脏病,疗效判定标准,12,甲亢合并肝损害主要有： 1.甲状腺激素对肝脏的直接毒性作用; 2.甲状腺激素长期过量分泌,引起代谢紊乱,促使肝糖原和蛋白质分解加速,肝脏营养不良,肝细胞变性; 3.在高代谢状态下,各脏器能量消耗大于合成,肝脏负担相对增加,但血流供应未相应增加,导致肝细胞缺氧; 4.自身免疫机制参与的损伤; 5.甲亢
7、性心脏病合并心衰时,可发生肝瘀血及肝细胞坏死。 诊断标准： 甲亢患者如出现：转氨酶升高、肝肿大或黄疸等任何一种情况即可诊断,排除其他导致肝功能异常的原因，即可诊断。,(五)131I治疗甲亢合并严重肝脏损害,131I治疗甲亢的适应症,13,1.早期反应： 胃肠道反应 、乏力 、 皮肤瘙痒、甲状腺胀痛 2.晚期反应：粒细胞减低 、血小板减低 、 肝肾功能受损 、甲状 腺功能低下 3.特殊反应：甲亢危象,131I治疗甲亢的副反应,14,国内外加减差异原因： 甲减的原因与131I的治疗剂量有关。 1.国外多用80200Ci/g甲状腺，有的一律1次给10mCi或15mCi，认为甲减是131I治疗甲亢的目
8、的，而不是治疗的并发症。 2.我国核医学专家主张131I的治疗剂量应个体化，一般只用70120Ci/g甲状腺,主张尽可能减少发生甲减。这可能是国内外甲减发生率不同的主要原因。,131I治疗甲亢后的甲减问题,15,在131I治疗一年内出现的甲低，称为早发甲低。,在131I治疗一年后出现的甲低，称为晚发甲低。,甲低症状在一段时间后可以自行消失者，称为一过性甲低。,甲低症状持续存在，并需长期服用甲状腺素替代治疗者，称为永久性甲低。,仅有血清TSH升高而无明显甲低临床症状者，称为亚临床甲低。,131I治疗甲亢后的甲减问题,16,早发甲低的发生率为510%。 90%的早发甲低发生在治疗后25个月 内，多
9、数无症状或症状较轻。 TSH45mIU/L的早发甲低，多会演变为永久性甲低。 TSAb活性明显升高的早发甲低，大多为 一过性甲低。 早发甲低有甲低临床症状，且血清TT3、TT4降低、TSH增高者，可给予甲状腺素片替代治疗直至缓解。在治疗后一年，停药46周观察，以排除暂时性甲低可能。,131I治疗甲亢后的甲减问题早发甲减,17,“亚临床甲低”并不意味着即将发生临床甲低，而可以向两个相反的方向转变。 大部分可长期维持甲状腺功能正常状态且无症状，无需特别处理。 仅少部分转变为临床甲低，发生率为25%。,131I治疗甲亢后的甲减问题亚临床甲减,18,晚发甲低通常是永久性的。,若TSH45mIU/L的早
10、发甲低多为永久性甲低。 多数报道永久性甲低的发生率约为15%左右，最高的报道达52.1%。,131I治疗甲亢后的甲减问题晚发甲减,19,131I治疗甲亢后的甲减问题,1.有人认为，服碘后甲减和甲状腺细胞转换速度及甲状腺增殖能力有关，而与131I剂量并不相关。 2.永久性甲减不同于早发甲减，不是辐射的直接结果，而与 自身免疫过程、甲亢自然病程相关。,20,131碘治疗甲状腺癌,痛风临床诊疗指南（2013）解读,21,我国甲状腺结节患病率18.6% （单发结节11.6%，多发结节7%），约5-15%的甲状腺结节为恶性结节 在恶性肿瘤中位居第10位, 但已跃升为女性易发肿瘤的第3位,基于指南的流行病
11、学,22,齐鲁医院FNAB统计,对近5年在我院行FNAB患者进行统计，发现： 5年间FNAB患者共5300余例 女性：男性4-5:1 年龄：11-82岁 桥本氏甲状腺炎检出率57.3% 甲状腺恶性肿瘤检出率3.2% 结节性甲状腺肿22.7% 其它（亚甲炎、化脓性、甲亢等）：16.8%,23,分化型甲状腺癌（DTC）概述,DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括： 乳头状癌（PTC）和滤泡状癌（FTC） 少数为Hrthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤 低分化型甲状腺癌也属于DTC范畴。有岛状、梁状或实性结构，临床生物学特点为高侵袭性、易转移、预后差，是目前DTC治疗的难点之一 超过90%的甲状腺癌为DT
12、C，其中80乳头状癌，11滤泡癌；其他不足10%,24,年龄小于20，大于60 男性 结节迅速增大 有压迫症状或者声音嘶哑 既往头颈部照射史 家族中有甲状腺癌病史 结节坚实，无压痛，移动性差、周边淋巴结增大 核素扫描冷结节 血液学指标癌性指标、TG等 超声,甲状腺癌的危险因素：,25,DTC手术的甲状腺切除术式,全/近全甲状腺切除术 全甲状腺切除术：切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存 近全甲状腺切除术：切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留1g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织）,26,德国内分泌外科医学协会(CAEK) 的治疗指南推荐全甲状腺切
13、除术为分化型甲癌的主要手术方式,有助于利用放射碘治疗； 有利于利用放射碘扫描和甲状腺球蛋白监测甲癌复发和转移； 可改善高危组群生存期，降低病死率； 降低所有患者复发率; 降低肺部转移的危险性; 一次性解决多灶性肿瘤； 并发症不多;,27,美国甲状腺协会2012年甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南（第三版）全甲状腺切除术指征为：,在有高度怀疑甲状腺癌的以下几种情况之一时 结节较大，大于4cm；细针穿刺细胞学检查结果提示不典型增生；细针穿刺细胞学检查结果提示可疑甲状腺乳头状癌；有甲状腺癌家族史；有外照射史或辐射照射史（A级）。而对于已经明确甲状腺结节是甲状腺癌的患者（细针穿刺细胞学检查或冰冻病理学报告证
14、实），如果结节直径大于1cm，就应该进行双叶甲状腺全切除术或次全切除术（A级）。,28,甲状腺癌TNM分类：,29,甲状腺癌TNM分类：,30,AJCC第七版（2010）DTC的TNM分期,31,DTC的复发危险度分层,32,术后分期和复发危险度分层有助于：,预测患者的预后 指导个体化的术后治疗方案，包括131I治疗和TSH抑制治疗等，以减少复发率和死亡率 指导个体化的随访方案 交流患者医疗信息,33,DTC术后131I治疗的含义,131I 是DTC术后治疗的重要手段之一，包含两个层次： 一是清除术后残留的甲状腺组织，简称131I清甲 二是清除手术不能切除的转移灶，简称131I清灶,34,一、
15、清除术后残留的甲状腺组织-131I清甲,35,去除甲状腺癌组织及剩余甲状腺组织，可促使TSH分泌增多，使转移灶能较好的摄131I，为治疗转移灶作准备。 利于转移灶的寻找和定位。 去除剩余甲状腺组织可去除甲状腺癌复发的根源，减少复发，延长寿命，降低死亡率 利于Tg诊断复发,转移和评价疗效,清甲的意义,36,根据TNM分期是否131I清甲治疗的推荐,37,再次131I清甲治疗的指证 如TSH刺激后的Dx-WBS图像中无甲状腺组织显影，甲状腺吸131I率1%，提示131I清甲完全。若有显影，应再次清甲 再次清甲的131I剂量确定原则与首次治疗相同。 但也有研究者认为：若此类患者首次清甲后Rx-WBS
16、未见甲状腺外异常131I摄取，动态监测血清Tg持续1ng/mL，并且颈部超声无明显异常，则无需进行再次清甲。,38,二、 131I治疗DTC转移灶（清灶）,39,131I清灶治疗的适应证,适用于无法手术切除、但具备摄碘功能的DTC转移灶（包括局部淋巴结转移和远处转移） 治疗目的为清除病灶或部分缓解病情 （推荐级别B）,40,2003-12 2005-3,分化型甲状腺癌131碘 治疗前后,41,外照射治疗或化学治疗,不建议在DTC治疗中常规使用外照射治疗或化学治疗。（推荐级别F） 下述情况下，可考虑外照射治疗： 以局部姑息治疗为目的 有肉眼可见的残留肿瘤，无法手术或131I治疗 疼痛性骨转移 位于关键部位、无法手术或131I治疗（如脊椎转移、中枢神经系统转移、某些纵隔或隆突下淋巴结转移、骨盆转移等）,42,三、 替代治疗,43,TSH治疗,替代 抑制DTC细胞生长 首选L-T4口服制剂（推荐
