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1、肱骨近端骨折,1,概 述,1.包括肱骨外科颈在内，及其以上部分的肱骨骨折。 2.肱骨近端骨折比较常见，占全身骨折的5%，占肱骨骨折的45% 3.女性发病率较高，是男性的2倍。 4.最常见于老年骨质疏松患者，其次是高能量损伤的年轻人。,2,应 用 解 剖,1.肱骨近端分四个部分：肱骨头 大结节、小结节、肱骨干。其他的重要解剖结构还有解剖颈、结节间沟和肱骨外科颈。 2.颈干角：肱骨颈同肱骨长轴呈135的颈干角。 3.后倾角：肱骨近端上面观，可见肱骨颈轴线同肱骨髁间轴线呈大约30的后倾角。,3,血 液 供 应,1.弓状动脉（主要）：旋肱前动脉的升支，分出后沿结节间沟伴随肱二头肌长头腱走形，在大结节顶
2、点水平进入骨内，在肱骨头内弯曲走向后方。 2.其余血供来自大、小结节附着处进入干骺端的血管，以及旋肱后动脉的后内侧分支。,4,根据血供判断预后,1.解剖颈骨折非常少见，一旦发生，提示弓状动脉多受到严重破坏，预后不良。 2.肱骨头骨块上内侧干骺端保留的越长（8mm),提示肱骨头血供良好。 3.后内侧骨折，内侧突出部分的软组织保持完整，提示肱骨头血供仍能维持，并利于复位。,5,骨小梁结构与钢板螺丝内固定,1.肱骨头中央和肱骨颈的骨小梁结构随着年龄的增长逐渐变得疏松。 2.肱骨头软骨下骨的骨密度最高，肱骨近端骨折行内固定时，螺钉尖部应止于软骨下骨5-10mm，既保证固定强度，同时避免螺钉切出进入关节
3、。,6,骨小梁结构与钢板螺丝内固定,3.固定时尽量置入肱骨距螺钉，抵抗肱骨头内翻 4.大小结节处骨质坚强程度有限，应避免点式复位钳等钳夹，应采用巾钳等钳夹肌腱。,7,损 伤 机 制,1.间接暴力 2.直接暴力 3.病理性骨折,8,骨折分型:Neer分型,一：Neer分型：,1.一部分骨折：一条或者多条骨折线，但无骨折移位。 2.两部分骨折：包括肱骨外科颈骨折、大结节或小结节撕脱骨折、以及肱骨解剖颈骨折。 3.三部分骨折：外科颈骨折合并大结节骨折或合并小结节骨折。 4.四部分骨折：大、小结节、肱骨头、肱骨干移位的骨折。,9,Neer分型特殊类型,1.肱骨解剖颈骨折：该型属于两部分骨折，非常罕见，
4、但不同与其他类型两部分骨折，血供破坏特别严重，一些学者主张一期采用肱骨头置换术。 2.外翻压缩性的四部分骨折：肱骨头45成角移位和大小结节移位。尽管骨折坏粉碎严重、移位较大，但完整的肱骨内侧软组织，能够保证关节部的血液供应。预后比经典的四部分骨折好。,10,影像学评估,1.X线 2.CT 3.MRI,11,治 疗,1.保守治疗 2.复位内固定 3.（半）肩关节置换,12,保守治疗,1.骨折手法整复+小夹板外固定 2.中药硬膏外用+内服 3.屈肘悬吊固定,13,手术治疗指征,一：闭合复位经皮穿刺固定 用于骨质良好的外科颈骨折，一些三部分骨折和外翻压缩型四部分骨折 干骺端粉碎是相对禁忌症,14,手
5、术治疗指征,一：切开复位内固定 1.骨质是否能够满足内固定，是术前非常重要的评估内容 2.可用于移位的两部分、三部分骨折和年轻人（年龄45岁）的四部分骨折。 3.有限内固定可以用于单纯大、小结节骨折，或者非粉碎性肱骨外科颈骨折，某些三部分骨折和外翻压缩型四部分骨折。,15,手术治疗指征,一：髓内钉内固定 用于移位的外科颈骨折、累及大结节的三部分骨折,16,手术治疗指征,一：肱骨头置换 1.绝对适应征：肱骨头粉碎性骨折、肱骨头关节面压缩超过40%，因手术延迟致肱骨头严重吸收并影响肩关节功能的陈旧性骨折 2.相对适应征：骨折合并肱骨头脱位、肱骨头劈裂性骨折、严重骨质疏松性骨折 3.年轻患者50岁首
6、选切复内固定，慎行关节置换。 4.绝对禁忌症：局部伴有急性软组织感染及慢性骨髓炎 5.相对禁忌症：腋神经损伤所造成的三角肌麻痹,17,手术技巧,一：钢板螺丝放置位置 1.大结节低于肱骨最高点6-8mm 2.钢板上缘应在大结节以下5-8mm 3.钢板内侧缘应当位于结节间沟后外侧2-4mm 4.螺钉尖部止于软骨下骨5-10mm 5.应尽量置入肱骨距螺钉 6.术后多角度透视，避免螺钉过长,18,手术技巧,二：解剖及软组织平衡 1.尽可能恢复肱骨的后倾角（30）及颈干角（135） 2.肩袖的修复，特别是合并大结节骨折，推荐使用钢丝固定。 3.防止肱二头肌长头肌腱、桡神经及软组织被钢板卡压。 4.注重内侧皮质的复位和固定，避免术后肱骨头塌陷和内翻。,19,阅 片,20,阅 片,21,阅 片,22,谢谢,23,
