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1、糖尿病基本知识及用药指导,1,目录,一、糖尿病的基本知识 二、糖尿病的用药指导,2,基本知识篇,3,中国糖尿病的现状,与世界各国一样，中国糖尿病患病率在逐渐上升，糖尿病对我国人民健康的影响日趋严重，我国虽属世界上糖尿病低患病率国家，但糖尿病患者的人数已居世界第二位(仅次于美国)，增加速度惊人。据初步统计我国糖尿病患者总数约3600万人，其中型糖尿病的患者占5%，总数约200万人，我国型糖尿病的患病率增长较快，目前2075岁人群中糖尿病患病率约为3%左右。,4,什么是糖尿病？,糖尿病是一组以血糖增高为主要表现的代谢紊乱综合征 高血糖是由于胰岛素分泌不足或是作用不足所致 高血糖可导致各种器官尤其是
2、眼、肾、神经、心脏及血管损害引起的功能不全或衰弱 遗传及环境因素共同参与了发病过程,5,糖尿病的主要类型,一型糖尿病： 胰岛素依赖型糖尿病，多发生在儿童及青少年期，患者需终身注射胰岛素。 二型糖尿病： 通常发生在成人，与肥胖、缺乏身体活动以及不健康饮食有关，约占世界糖尿病病例的90%。其治疗主要涉及生活方式的改变、减少体重、口服药物或注射胰岛素等。,6,临 床 表 现,三多一少,7,临 床 表 现,多食 由于大量尿糖丢失，如每日失糖500克以上，机体处于半饥饿状态，能量缺乏需要补充引起食欲亢进，食量增加,多饮 由于多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，出现烦渴多饮，饮水量和饮水次数
3、都增多，以此补充水分,三多一少,多尿 糖尿病人血糖浓度增高，体内不能被充分利用，特别是肾小球滤出而不能完全被肾小管重吸收，以致形成渗透性利尿，出现多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多,消瘦 体重减少：由于胰岛素不足，机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加速来补充能量和热量,8,糖尿病的并发症,急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染,9,微血管病变 眼睛 肾脏 神经,大血管病变 缺血性心脏病 中风 周围血管病变,足,高血糖,高血压,血脂异常,凝血功能障碍,吸烟,糖尿病慢性并发症,10,诊 断,1、有糖尿病症状，并且任意血糖11.1 mmol/L；空腹血糖7.0mm
4、ol/L；口服糖耐量食盐服糖后2h血糖11.1mmol/L。 2、OGTT服糖后2h血糖7.811.1mmol/L为糖耐量降低。 3、空腹血糖在6.17.0mmol/L为空腹糖耐量不良。,11,葡萄糖耐量试验,概念 糖耐量试验也称葡萄糖耐量试验（OGTT），是诊断糖尿病的一种实验室检查方法。主要有静脉和口服两种。OGTT则是临床常见的检查手段。,12,葡萄糖耐量试验,1. 做OGTT试验前3天，不应该控制饮食，每天饮食中碳水化合物含量不应低于150克，并且维持正常活动。2. 影响本试验的药物（引起血糖升高或降低的药物）应停用。3. 试验前病人应1014个小时不进食。4. 试验当日早晨空腹静脉取
5、血后在5分钟之内饮入300毫升含75克葡萄糖的糖水，喝糖水后30分钟、1小时、2小时、3小时分别静脉取血一次。整个试验中不可吸烟、喝咖啡、喝茶或进食，应安静地坐在椅子上。,13,试验结果及临床诊断,葡萄糖耐量试验的结果分为四种 1. 可诊断糖尿病 有糖尿病症状，2小时血糖11.1mmol/L。 可排除糖尿病 2小时血糖7.8mmol/L。 糖耐量减低 2小时血糖为7.811.1mmol/L。 无糖尿病症状 须1小时和2小时血糖均11.1mmol/L，方可诊断为糖尿病；如只有2小时糖11.1mmol/L，须另一次葡萄糖耐量试验时2小时血糖也11.1mmol/L，或空腹血糖7.8mmol/L，方可
6、诊断为糖尿病。,14,糖尿病的治疗的五架马车,饮食 运动 药物 糖尿病教育 自我血糖血测,15,用药指导,16,17,胰岛素 促胰岛素分泌剂 磺脲类药物: 格列吡嗪、格列齐特、格列美脲等 非磺脲类药物: 瑞格列奈 增加胰岛素敏感性 双胍类药物: 二甲双胍 胰岛素增敏剂: 罗格列酮、吡格列酮 葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖、伏格列波糖 新型降糖药 GLP-1类似物:利拉鲁肽 DDP-4抑制剂:西他列汀、沙格列汀,降糖药分类,18,胰岛素生理作用,促进糖元的合成 加速糖的氧化分解 促进糖转化为脂肪 抑制糖的异生 增加了血糖的去路，减少了血糖的来源，使血糖下降。,19,胰岛素-分类,来源分: 动物胰岛素
7、 人胰岛素 作用时间分: 超短效胰岛素 短效胰岛素（RI） 中效胰岛素（NPH） 长效胰岛素 预混胰岛素,20,超短效胰岛素,Aspart诺和锐 ； Lispro优泌乐 起效时间15-20min， 作用高峰0.5-1.5h， 持续时间约3-5h 吸收迅速、达峰时间短、更符合胰岛素分泌生理模型；给药时间灵活，可餐前或餐后立即给药,21,短效胰岛素（RI）,诺和灵R；优泌林R 普通正规胰岛素（猪胰岛素） 无色透明液体，皮下注射后的起效时间为0.51h，作用高峰为2-4h，持续时间5-8h。 优泌林R；诺和灵R （生物合成人胰岛素） 0.5h起效，高峰13h，持续作用8h,22,中效胰岛素（NPH）
8、,诺和灵N；优泌林N 中效胰岛素：又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体，起效时间为1.5-4h，作用高峰6-10h，持续时间可达18-24h 给药后缓慢平稳释放，常用于睡前给予控制空腹血糖，提供胰岛素的基础用量,23,长效胰岛素,甘精胰岛素；地特胰岛素 人胰岛素类似物，澄清溶液，无需混匀。 起效时间1.5h，无明显峰值，持续时间可达24h。 更适合基础胰岛素的替代治疗。,24,预混胰岛素,诺和灵30R或50R；优泌林70/30；甘舒霖30R等 将短效制剂和中效制剂（R和N）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素 起效迅速（0.5h），作用时间长（24h） 制剂中短效成分起效
9、迅速，较好地控制餐后血糖；中效成分主要替代基础胰岛素分泌，从而减少给药次数,25,26,胰岛素给药方法,注射剂 胰岛素笔 喷射式注射器 吸入胰岛素 胰岛素泵,27,胰岛素使用原则,1.在一般治疗和饮食治疗基础上进行 2.胰岛素用量、用法个体化 3.从小剂量开始 4.稳步调整剂量 5.可与口服降糖药合用,28,胰岛素不良反应,1)低血糖(用量大、未进食、运动、肝肾功能不全) 2)注射部位皮下脂肪萎缩 3)过敏反应(极少)：皮肤瘙痒、荨麻疹、过敏性休克 4)胰岛素性水肿：胰岛素促进肾小管回收钠 5)屈光失常 6)胰岛素抵抗：在没有急性并发症的情况下，每日胰岛素用量超过200u，且超过48h血糖控制
10、仍不满意，表示对胰岛素抵抗。 7)Somogyi现象：睡前尿糖(-)晨起尿糖(+) 处理：减少胰岛素用量 8)黎明现象：睡前尿糖(+)晨起(+) 处理：增加胰岛素用量或睡前加长效,胰岛素使用不当或过量 口服降糖药使用不当或过量 食物摄入不足 过量运动(时间过长、突然) 肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低 糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时 饮酒过量 肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭,糖尿病患者发生低血糖的常见原因,29,低血糖的临床表现,低血糖症状主要由神经组织缺糖引起包括： 神经源性（自主神经）症状： 肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等 神经组织糖缺乏症状： 神志
11、改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等,30,低血糖的治疗,31,34,口服降糖药,促胰岛素分泌剂 磺脲类 非磺脲类 双胍类 糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂,35,磺脲类降糖药,第一代：甲磺苯丁脲 第二代：格列本脲 作用强，持续时间可达24小时，较易引起低血糖反应。 格列吡嗪 作用强度仅次于优降糖 ，有利于纠正脂质代谢紊乱 格列齐特 降糖作用较温和，改善异常血液流变学 格列喹酮 剂量范围大，不易引起低血糖，较为安全，适用于老年 糖尿病，糖尿病伴轻、中度肾功能减退者。 第三代：格列美脲 作用于SUR 64kDa受体，选择性更高，同时能改善胰岛 素抵抗,36,磺脲类使用注意事项,磺脲类药物
12、与磺胺类药物存在交叉过敏现象 肝、肾功能不全慎用：加重低血糖发生 潜在心血管风险： UGDP前瞻性研究：饮食控制加固定剂量的甲苯磺丁脲治疗5-8年，患者的 心血管死亡率是单纯饮食治疗的2.5倍。 小剂量开始服用，一般建议早餐前30min给药，若漏服，下次使用前无需加大药物剂量,37,非磺脲类促泌剂,瑞格列奈和那格列奈 促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐后高血糖 单独使用较少引起低血糖 可与其他口服降糖药物联合使用 92% 经粪胆途径排出，无肾毒性作用 欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在 “肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服药物,38,瑞格列奈(诺和龙)药代动力学,服
13、药后时间(分钟),0,100,200,瑞格列奈浓度 (mg/l),25,20,15,10,5,0,300,400,起效时间为 0-30min 达峰时间为1h 半衰期约为1h 快速吸收、迅速起效、快速代谢,餐时降糖药,39,双胍类二甲双胍,直接作用于糖代谢过程，不经胰岛细胞起作用 促进葡萄糖进入肌肉组织酵解，对正常人不降低血糖 抑制肠道吸收葡萄糖 抑制糖异生及肝糖原的分解抑制糖元异生 增加靶细胞对胰岛素的敏感性 优点: 单用无低血糖反应，不增加体重。 肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。,40,二甲双胍作用效果,主要降低空腹高血糖为主 改善脂质代谢 不增加体重，可伴有体重轻度降低，可能与其轻度降低食欲有关 单用不易引起低血糖 不良反应：胃肠道反应、乳酸酸中毒,41,糖苷抑制剂阿卡波糖,特点： 不影响葡萄糖总体吸收，不影响能量供给和营养物质吸收 可以单独使用，也可以联合其他药物使用 不增加体重 良好的安全性、耐受性，禁忌症少 无低血糖发生 胃肠道症状随治疗的持续而消失,42,阿卡波糖注意事项,在与其他降糖药联合应用时，若出现急性的低血糖，不宜使用蔗糖，而应该使用葡萄糖纠正低血糖反应 原因：阿卡波糖抑制蔗糖分解为果糖和葡萄糖,常用降糖药用药时间,43,谢谢！,44,
