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1、E.0.3施工安全常用表格样式表E.0.3-1表E.0.3-84目 录表E.0.3-1 安全生产目标管理计划审核表1表E.0.3-2 安全生产目标管理计划变更审核表2表E.0.3-3 安全生产目标管理考核表3表E.0.3-4 安全生产目标管理考核表4表E.0.3-5 项目部管理人员安全生产目标管理考核表5表E.0.3-6 安全生产目标管理考核汇总表7表E.0.3-7 安全生产责任制审核表8表E.0.3-8 安全生产责任制考核表9表E.0.3-9 安全生产管理制度执行情况评估表10表E.0.3-10 安全生产管理制度学习记录表11表E.0.3-11 安全生产费用使用计划审核表12表E.0.3-1
2、2 安全生产费用使用计划表12表E.0.3-13 安全生产费用投入台帐14表E.0.3-14 专项施工方案报审表15表E.0.3-15 超过一定规模的危险性较大的单项工程 专项施工方案专家论证审查表15表E.0.3-16 安全技术交底单18表E.0.3-17 安全生产教育培训计划表19表E.0.3-18 职工安全生产教育培训记录表20表E.0.3-19 三级安全生产教育培训登记表21表E.0.3-20 现场设施安全管理台帐22表E.0.3-21 现场机械设备安全管理台帐23表E.0.3-22 消防设施设备安全管理台帐24表E.0.3-24 特种设备安全管理卡26表E.0.3-25 劳动保护用品
3、采购登记台帐27表E.0.3-26 劳动保护用品发放台帐28表E.0.3-27 起重机械维护保养记录表29表E.0.3-28 起重机械运行记录表30表E.0.3-29 施工机具及配件检查维护保养记录表31表E.0.3-30 施工现场临时用电设备检查记录表32表E.0.3-31 施工现场临时用电设备明细表33表E.0.3-32 高空作业吊篮验收表34表E.0.3-33 扣件式钢管脚手架验收表35表E.0.3-34 悬挑式脚手架验收表37表E.0.3-35 混凝土模板工程验收表39表E.0.3-36 基坑开挖、支护及降水工程验收表41表E.0.3-38 人工挖孔桩防护验收表45表E.0.3-39
4、施工现场临时用电验收表47表E.0.3-40 安全防护用具进场查验登记表50表E.0.3-41 机械（电气）设备进场查验登记表51表E.0.3-42 起重机械安装验收表52表E.0.3-43 起重机械基础验收表54表E.0.3-44 砂石料生产系统安全检查验收表55表E.0.3-45 混凝土拌和系统生产检查验收表57表E.0.3-46 “三宝”“四口”安全检查验收表58表E.0.3-47 启动机及闸门安全检查验收表59表E.0.3-48 船舶安全检查验收表60表E.0.3-49 施工车辆安全检查验收表61表E.0.3-50 中小型施工机具安全检查验收表62表E.0.3-51 施工机具及配件进场
5、查验登记表64表E.0.3-52 塔式起重机安装相关安全条件确认表65表E.0.3-53 模板拆除审批表66表E.0.3-54 施工现场消防设施验收表67表E.0.3-55 施工现场消防重点部位登记表69表E.0.3-56 施工现场安全警示标志检查表70表E.0.3-57 动火作业审批表73表E.0.3-58 危险作业审批台账74表E.0.3-59 危险性较大作业安全许可审批表75表E.0.3-60 相关方安全管理登记表76表E.0.3-61 意外伤害保险登记表77表E.0.3-62 事故隐患排查记录表78表E.0.3-63 生产安全事故重大事故隐患排查报告表79表E.0.3-64 事故隐患排
6、查记录汇总表80表E.0.3-65 事故隐患整改通知单81表E.0.3-66 事故隐患整改通知回复单82表E.0.3-67 生产安全事故隐患排查治理情况统计分析月报表83表E.0.3-68 重大危险源辨识、分级评价表84表E.0.3-69 重大危险源辨识与评价汇总表85表E.0.3-70 危险源（点）监控管理表86表E.0.3-71 重大危险源监控记录汇总表87表E.0.3-72 有毒、有害作业场所管理台帐88表E.0.3-73 接触职业危害因素作业人员登记表89表E.0.3-74 职业危害防治设备、器材登记表90表E.0.3-75 事故应急预案演练记录表91表E.0.3-76 生产安全事故记
7、录表92表E.0.3-77 生产安全事故登记表93表E.0.3-78 生产安全事故月报表94表E.0.3-79 生产安全事故快报表95表E.0.3-80 安全生产档案审核表96表E.0.3-81 安全生产会议记录表97表E.0.3-82 安全生产领导小组成员登记表98表E.0.3-83 专（兼）职安全生产管理人员登记表99表E.0.3-84 特种作业人员登记表100VE.0.3施工安全常用表格样式表E.0.3-1表E.0.3-84表E.0.3-1 安全生产目标管理计划审核表工程名称：致：（监理机构）根据规定，我方已完成安全生产目标管理计划，请贵方审核。附件：安全生产目标管理计划。 单 位 名
8、称：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日监理单位审核意见： 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日项目法人意见： 项 目 法 人：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。表E.0.3-2 安全生产目标管理计划变更审核表工程名称目标管理计划变更内容及变更原因：（可另设附 页） 单位意见： 单 位 名 称：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日监理单位审核意见： 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理
9、工程师：（签名） 日 期： 年 月 日项目法人意见： 项 目 法 人：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。表E.0.3-3 安全生产目标管理考核表工程名称：考核单位被考核单位序号项 目考 核 要 求分值实得分一伤亡控制指标杜绝死亡、重伤事故、避免一般性伤害发生二施工安全达标1安全生产责任制建立安全责任制、严格执行责任制、按规定配备专（兼）职安全员、管理人员责任制考核合格2目标管理进行安全责任目标分解、落实考核办法3安全措施方案审查安全措施、监督安全措施落实4安全检查 安
10、全检查有记录、检查出事故隐患整改做到“四定”，对重大事故隐患整改通知书所列项目如期完成5安全教育新入厂工人进行三级安全教育、有具体安全教育内容、变换工种时进行安全教育、专职安全员按规定进行年度培训考核或考核合格6特种作业持证上岗特种作业人员均经培训后从事特种作业，特种作业人员持操作证上岗7工伤事故工伤事故按规定报告、工伤事故按事故调查分析规定处理、建立工伤事故档案8安全标志有现场安全标志布置总平面图、现场安全标志按总平面图设置三文明（创优）施工目标1封闭管理门卫和门卫制度、进入现场佩戴工作卡2现场防火动火审核、动火监护管理3治安综合治理建立治安保卫制度并进行责任分解、治安防范措施4施工现场标牌五牌一图设置、安全标牌检查合计分考核结果：考核负责人： 考核日期：说明：本表一式 份，由项目法人填写，项目法人、监理机构、施工单位各一份，用于考核施工单位安全生产目标完成情况。表中考核内容仅供参考，项目法人应根据安全目标责任书的内容制订考核办法。173表E.0.3-4 安全生产目标管理考核表（20 年 季度）工程名称：
