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1、心律失常的药物治疗指南,1,主要内容,常用的几种抗心律失常药物 2、常见心律失常药物治疗的选择 3、特殊疾病抗心律失常最新研究进展,2,前 言 药物一直是防治快速心律失常的主要手段，奎尼丁应用已近百年，普鲁卡因胺应用也有50年历史。60年代，利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到广泛的应用。到80年代，普罗帕酮、氟卡尼等药物的应用，使类药物发展到了顶峰。90年代初，CAST结果公布，人们注意到在心肌梗死后伴室性期前收缩的患者中，应用类药物虽可使室性期前收缩减少，但总死亡率上升。由此引起了人们重视抗心律失常药物治疗的效益与风险关系，并开始注意类药物的发展。,3,抗心律失常药物分类,4,注：离子流简
2、称(正文同此)Na：快钠内流；NaS：慢钠内流；K：延迟整流性外向钾流；Kr、Ks分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流；to：瞬间外向钾流；CaL：L型钙电流；、M2分别代表肾上度腺素能受体和毒蕈碱受体。表中()为正在研制的新药。有人将莫雷西嗪列入b类。表内 + 表示作用强,5,抗心律失常药物作用机制,类药物：阻滞快钠通道，降低0相上升速率(max)，减慢心肌传导，有效地终止钠通道依赖的折返。类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为a、b和c类。此类药物与钠通道的结合/解离动力学有很大差别，结合/解离时间常数1s者为b类药物；12s者为c类药物；介于二者之间者为a类药物。类药物与开放
3、和失活状态的通道亲和力大，因此呈使用依赖。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，应用要谨慎，尤其c类药物，易诱发致命性心律失常心室颤动(室颤)、无休止室性心动过速(室速)。,6,类药物：阻滞肾上腺素能受体，降低交感神经效应，减轻由受体介导的心律失常。此类药能降低Ca-L、起搏电流(f)，由此减慢窦律，抑制自律性，也能减慢房室结的传导。对病态窦房结综合征或房室传导障碍者作用特别明显。长期口服对病态心肌细胞的复极时间可能有所缩短，能降低缺血心肌的复极离散度，并能提高致颤阈值，由此降低冠心病的猝死率。,7,类药物：基本为钾通道阻滞剂，延长心肌细胞动作电位时程，延长复极时间，延长有效不应期，有
4、效地终止各种微折返，因此能有效地防颤、抗颤。此类药物以阻滞K为主，偶可增加Na-S，也可使动作电位时间延长。Kr是心动过缓时的主要复极电流，故此类药物在心率减慢时作用最大，表现为逆使用依赖(Reverseusedependence)，易诱发尖端扭转型室速(扭转型室速)。,8,类药物：为钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞Ca-L。Ca-L介导的兴奋收缩偶联，减慢窦房结和房室结的传导，对早后除极和晚后除极电位及Ca-L参与的心律失常有治疗作用。常用的有维拉帕米和地尔硫，它们延长房室结有效不应期，有效地终止房室结折返性心动过速，减慢房颤的心室率，也能终止维拉帕米敏感的室速。由于负性肌力作用较强，因此在心
5、功能不全时不宜选用。,9,奎尼丁,主要用于房颤与心房扑动(房扑)的复律、复律后窦律的维持和危及生命的室性心律失常。因其不良反应，且有报道本药在维持窦律时死亡率增加，近年已少用。,10,利多卡因的药代动力学,利多卡因是静脉应用的短效Ib类药物，用于室性心律失常的急性治疗。 因口服迅速经肝首过代谢，故利多卡因需静脉应用才能达到有效的血药浓度。 半衰期为8min，清除半衰期1.5-2h,最终在肝脏代谢。因此，开始静脉用药时如不给负荷量,将需20-60min才能达到治疗浓度。 血流动力学耐受性较好，利多卡因仅微弱减慢希-浦系统的传导,11,利多卡因,用法： 负荷量：1.0mg/kg(50-200mg)
6、,3-5min静推， 5-10min重复 维持量：1-2mg/min 1h内最大剂量不超过200-300mg（4.5mg/kg） 连续应用24-48h后半衰期延长，减低维持量 70岁或肝功障碍：负荷量同上，维持量减半,12,利多卡因的临床临床应用,利多卡因是快速抑制室早所选用的一种药物。 汇萃分析表明不应常规应用利多卡因预防心肌梗死后室速或室颤发作。 对短动作电位时程的心房肌无效，因此仅用于室性心律失常。 毒性反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓。应用过程中随时观察疗效和毒性反应。,13,普罗帕酮可被完全吸收，经CYP 2D6酶系统代谢，其代谢能力是由遗传决定的。10的患者代谢
7、缓慢，半衰期较长。 尽管其原形半衰期仅6小时，但因其活性代谢产物5羟普罗帕酮半衰期较长，达到稳态血药浓度需72小时。 应用较高剂量时，随血清浓度升高，与血浆蛋白结合减少，体内游离药物浓度呈非线性升高。,普罗帕酮,一、药代动力学,14,静脉推荐起始剂量： 12mgkg ，以10mg/min静推 单次通常70mg、最大剂量不超过140mg 口服剂量： 150mg Tid 或 Q8h 3-4d后无效剂量可到200mg，最大200mg Q6h QRS波增宽者慎用，最大剂量150mg tid,普罗帕酮,三、用法,15,普罗帕酮,控制室早、成对室早、非持续性室速的有效率为4865。 室上速和阵发房颤病人的
8、有效率超过50。 治疗无器质性心脏病的房颤患者的主要一线药物。口服弹丸量600mg转复房颤。 目前还没有心肌梗死后和CHF时应用安全性的资料。 对旁道有抑制作用 与地高辛合用：地高辛浓度升高40-60 与华法令合用：升高华法令血药浓度，延长INR。,四、临床疗效,16,受体阻滞剂：,用于控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复发。口服起始剂量如美托洛尔25mg、2次/，普萘洛尔10mg、3次/，或阿替洛尔12.525mg、3次/，根据治疗反应和心率增减剂量。,17,口服胺碘酮的药代动力学参数,胺碘酮,一、药代动力学,18,胺碘酮,1.扩冠、抗缺血 本身是抗心绞痛药物 直
9、接：扩冠，降冠脉阻力，增加血供 间接：拮抗肾上腺素，抑制受体，扩冠 A.静注：5mg/kg, 扩冠作用出现（治疗不稳定型心绞痛） B.口服：治疗劳力性、变异性心绞痛 C.缩小梗死面积，改善预后,二、药效作用,19,胺碘酮,2、降压作用 小剂量静脉给药则能出现 给药5mg/kg时动脉压下降 口服无此作用 注：静脉降压与助溶剂（聚山梨醇酯80）降压作用有关,20,胺碘酮,3、增加心输出量 洋地黄+胺碘酮 治疗心衰+心律失常,对心肌的直接作用： 抑制心肌收缩力弱 A：抑制受体作用 B：Ca2+通道阻滞,21,胺碘酮,4、抗心律失常作用 至今为止，最强的广谱抗心律失常药物 A.离子通道作用 1）Na+
10、通道阻滞：较轻，与利多卡因相似， 快频率依赖 促心律失常作用类药物 2）K+通道阻滞： 广谱，对复极作用广泛， QT延长， 心肌三层K+通道均阻断，复极离散度缩小， Tdp发生率低。,22,胺碘酮,)Ca2+通道阻滞： 比类药物弱 抑制后除极，治疗触发性心律失常 B.抑制受体： * 作用受体阻滞剂, * 无停药后反跳， * 可与受体阻滞剂合用,23,胺碘酮,C.心脏电生理作用 1)降低自律性： 窦律下降10%15% 房肌、室肌、浦氏纤维自律性均有抑制 2）减慢传导： 心房肌、AVN、旁路传导减慢 心室肌、希浦系传导无明显影响 3）延长不应期： 全传导系不应期延长,24,胺碘酮,D.心电图影响
11、体表：a.心率减慢 b.QT延长 c.T波低平或双相 d.可出现U波 e.PR间期、QRS波轻度改变 心内：AH延长，HV (-),25,1. 危及生命的室性心律失常(FDA批准) 此类心律失常指室颤(VF) 和血液动力学不稳定室速(VT) 尤其适用于： . 急性或陈旧性心肌梗死者 . 左室功能不全或慢性充血性心衰者 . 心梗或心肌病猝死高危又不能植入ICD者 .植入ICD频发电击者,三、胺碘酮适应证,26,2. 房颤复律或维持窦律(未经FDA批准)，但共识为适应证， 器质性心脏病AF 尤其心梗、心衰伴阵发性AF 无器质性心脏病，但其他药物不能控制或不能耐受 3、非持续性室速或频发室早者，限用
12、于： 左心功能不全，EF35% 心肌梗死，多形性室早 单用受体阻滞剂不能控制者,三、胺碘酮适应证,27,胺碘酮的给药方法,四、用法 口服生物利用度30-50、静脉生物利用度70因此静脉负荷比口服负荷有效。 顿服 剂 量：30mg/kg,1次服用,60kg者,1800mg/顿服 （9片） 适应证：房颤发作症状明显，次数少， 胺碘酮容易转复者 禁忌证：1)SSS；2)AVB；3)束支阻滞； 4)长QT综合征； 给 药：首次顿服：应住院，心电监护 反复顿服：可在门诊,28,(1) 按指南应用 720mg/d 二周者 改口服200mg/d 720mg/d1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/
13、d 720mg/d1周者 改口服600mg/d 二周后200mg/d (2)通常： 负荷量 0.2 tid5-7， 0.2 bid5-7d 维持量 0.2（0.1-0.3） Qd,四、用法,口服,29,血液动力学稳定的宽QRS波心速，尤其MI后 无脉搏VT或室颤，电击无效者 急性AF 48h内复律，静脉负荷后口服AM，有利于转复或维持窦律 急性AF，不能控制心室率者 心肺复苏中替代利多卡因,四、用法,静脉适应证：需要紧急控制或致命性室性心律失常，快速性房颤,30,静脉剂 量： 负荷量：3-5mg /kg 150mg推注10min以上, 间隔 10-15mi追加150mg 重 症: 300mg/
14、次，短时间内510mg/kg 维持量：前6小时：1-1.5mg/min ， 后18小时：0.5mg/min 每日最大剂量：1.2g, 最大不超过2.2g， 起效时间：30min 应用天数：3天（24天）， 少数23周,胺碘酮,31,副反应： Tdp或室颤（1%） 低血压，（减速、升压、扩容） 心动过缓,胺碘酮,32,1. 转复48h内房颤 先给静脉负荷150300mg静注，20mg/kg 24h静滴 600mg/d 1周，400mg/d 1周，200mg/d维持窦律 有效转复律可达5595 2.转复超过48h 房颤 华发令抗凝，INR 2.03.0 ，食道超声：心房无血栓 600mg/d 1周
15、，400mg/d 1周，200mg/d 维持 不能转复者电复律,五、临床应用,胺碘酮,33,3.持续性AF/AFL 伴血液动力学障碍或进行性缺血 电复律不能转复 电复律后AF/AFL复发 按以上剂量静注后口服 (I、C) 4.持续性单形性VT，不伴心绞痛、肺水肿、低血压 150mg iv/10min (或3-5mg/kg)，1015min可重复 150mg，随后1mg/min 6h静滴(360mg)，0.5mg/min 静滴18h(540mg)，24h控制在2.2克以内(I、B),五、临床应用,胺碘酮,34,胺碘酮,5. 器质性心脏病，尤其左心功能不全，有VT/VF者 无条件植入ICD，应用A
16、M作二级预防 推荐应用AM理由： . 2年内减少心律失常事件60 . 负性肌力作用最小 . 促心律失常发生率最低 . 按经验应用AM优于其他电生理指导下应用AAD 6. 心衰 SCD一级预防(SCDHeFT) 应选ICD AM不能降低猝死率，也不增加死亡率,五、临床应用,35,1.甲状腺功能障碍 (1)发生率： 高，1%22% 甲减: 甲亢：3:1 (2)临床症状：可能被掩盖、隐匿 , (3)机制： A：大量碘使甲状腺素浓度明显 变化，抑制合成及释放（T3-T4） B：结构相似，干扰甲状腺功能 (5)诊断：服药史+功能指标变化 （TSH升高：甲减，T3升高：甲亢）,(6)易患人群： 年龄65岁 服药4月 甲状腺病个人或家庭史
