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1、医疗质量及标准医院科室质量与 安全管理小组记录本 医疗质量及标准医院科室质量与 安全管理小组记录本 科室质量与安全管理小组记录本 科室: 五官科 科室: 五官科 年份： 2016 年份： 2016 邓州市人民医院邓州市人民医院 使用说明使用说明 1、 本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依 据，必须按时如实填写。 2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意 保管，人员变更时及时移交。 3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由 科室妥善保存备查。 4、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另 加附页 目录目录 1.科室质量与安全管理小组名单及职责 4 2、科室质量与安全管
2、理小组工作计划 5 3、一季度 （1）临床科室医疗质量安全管理月自查表 6 （2）科室质量与安全管理小组会议记录 14 （3）临床科室医疗质量安全管理月自查表 15 （4）科室质量与安全管理小组会议记录 23 （5）临床科室医疗质量安全管理月自查表 24 （6）科室质量与安全管理小组会议记录 （7）科室质量与安全管理小组自查整改记录 （8）科室质量与安全管理上级检查反馈记录 32 4.二季度 （1）临床科室医疗质量安全管理月自查表 33 （2）科室质量与安全管理小组会议记录 36 （3）临床科室医疗质量安全管理月自查表 37 （4）科室质量与安全管理小组会议记录 45 （5）临床科室医疗质量安
3、全管理月自查表 46 （6）科室质量与安全管理小组会议记录 54 （7）科室质量与安全管理小组自查整改记录 55 （8）科室质量与安全管理上级检查反馈记录63 5.三季度 （1）临床科室医疗质量安全管理月自查表 64 （2）科室质量与安全管理小组会议记录 67 （3）临床科室医疗质量安全管理月自查表 68 （4）科室质量与安全管理小组会议记录 76 （5）临床科室医疗质量安全管理月自查表77 （6）科室质量与安全管理小组会议记录 85 （7）科室质量与安全管理小组自查整改记录 86 （8）科室质量与安全管理上级检查反馈记录 94 6.四季度 （1）临床科室医疗质量安全管理月自查表 95 （2）
4、科室质量与安全管理小组会议记录 98 （3）临床科室医疗质量安全管理月自查表 107 （4）科室质量与安全管理小组会议记录 108 （5）临床科室医疗质量安全管理月自查表 116 （6）科室质量与安全管理小组会议记录 117 （7）科室质量与安全管理小组自查整改记录 125 （8）科室质量与安全管理上级检查反馈记录 126 7.科室质量与安全管理小组年度总结 130 五官科室质量与安全管理小组五官科室质量与安全管理小组 成员：成员： 组长：组长： （科主任） 成员：成员： 、 、 （副主任） 、 、 （护士长） 职责：职责： 1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与 安全管理规章制度
5、； 2、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指 导，保障医疗质量和安全； 3、 制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督 落实； 4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 5、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮 转培训的青年医师的业务培训及考核； 7、研究制定科室单病种质控实施办法，做好单病种质控 管理工作； 8、研究制定科室临床路径管理实施办法，做好临床路径 管理工作； 9、 定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、 研究， 对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关 记录。 五官科科室质量与安全管理小组工
6、作计划五官科科室质量与安全管理小组工作计划 临床科室医疗质量安全管理月自查表（1 季度 1 月份）临床科室医疗质量安全管理月自查表（1 季度 1 月份） （非手术科室 100 分手术科室 120 分）（非手术科室 100 分手术科室 120 分） 项目项目 分 值 分 值 基本要求基本要求缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准自查情况自查情况扣分扣分 1、缺科室质量管理小组及制度扣 1 分 4 4 1、科主任负责质量管理 与持续改进工作， 建立科 室质量管理小组及工作 制度， 体现全面质量管理 与持续改进工作 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复 出现无改进扣 1 分 1、 未按规
7、定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣 0.5 分 3 3 2、每月底召开科室质控 小组会议， 内容要体现全 面、 全过程质量管理， 有 记录 2、 缺改进工作措施记录每缺一次扣 0.5 分 1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣 0.5 分 2、 发现无资格医师独立会诊每发生一次扣 0.5 分 质质 量量 管管 理理 20 分20 分 5 5 3、严格执行医师法、在 未取得执业医师资格， 不 能独立值班、 手术、 有创3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣 0.5 分 操作4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0.5 分 1. 有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 2. 有开展新技术、
8、新业务的讨论记录和操作规程加 5 分5 5 4、积极引进新技术、新 业务，有相关培训内容、 讨论、记录和操作规程、 有代表科室特色及水平 的技术项目 3. 有代表科室特色及水平的技术项目加 5 分 项目项目分值分值基本要求基本要求缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准自查情况自查情况扣分扣分 得分得分 1、无“三基”培训计划扣 0.5 分 2、无“三基”培训落实记录扣 1 分 2 5、有“三基”培训计划 有“三基”培训落实 记录 有“三基”操作考核 记录 3、无“三基”操作考核记录扣 0.5 分 1、 根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例 扣 0.5 分 2、 入径病历未按治疗方案执行每一例扣
9、 0.5 分 质质 量量 管管 理理 20 分 20 分6 6、临床路径落实规范 单病种质量控制3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详 细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣 0.5 分 4、 根据疾病第一诊断应进入单病种质量控制而 无进入的每一例扣 0.5 分 1、接到危急值报告无应答一次扣 0.5 分 57、危急值管理 2、后处置无病程记录一次扣 0.5 分 1、无运行病历自查情况记录扣 1 分 2、记录不完善扣 1 分 3、无终末病历自查情况记录扣 1 分 4 1、有运行病历自查情况 记录（每月至少 10 份） 2、 有终末病历自查情况记 录（每月至少 10 份）4、记录不完善扣 1
10、分 1、单项否决病历及75 分病历不能出科室， 每出科一份病历扣 0.5 分 医医 疗疗 文文 书书 15 分 15 分 63、住院病历书写规范 2、病历中的缺陷内容要在 3 至 7 日内， 到病案 室进行修正，超期一例扣 0.5 分。 项目项目分值分值基本要求基本要求缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准自查情况自查情况扣分扣分得分得分 1、无医疗规章制度扣 0.5 分、无诊疗常规扣 0.5 分、无诊疗常规扣 0.5 分、扣 0.5 分 2、未执行医疗规章制度、诊疗常规、诊疗常 规扣一项扣 0.5 分、4 4 1、 有医疗规章制度并执行有 诊疗常规并执行,有技术操 作规范并执行,有患者入、 出
11、 重症监护室标准及规范并执 行. 3、 无患者入、 出重症监护室标准及规范扣 0.5 分，未执行患者入、出重症监护室标准及规范 一次扣 0.5 分 1、缺合理使用抗生素的规范扣 1 分 2、无用药指征扣 1 分 3、未按分级原则用药，有越级用药扣 1 分 医医 疗疗 服服 务务 规规 范范 20 分20 分 6 6 2、 有合理使用抗生素的规范， 使用抗生素要有用药指征。 按分级原则用药，无越级用 药，治疗用药要有细菌培养 与药敏检查结果的支持，预 防用药要符合规范 4.住院患者抗菌药物使用率不超过 60%；门诊 患者抗菌药物使用率不超过 20%，每增一个点 扣 0.5 分 5.治疗用药无细菌
12、培养药敏率不达标扣 0.5 分 6.预防用药不规范扣 1 分 1、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程 记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符 1 份病历扣 1 分 5 5 3、合理检查、合理用药、合 理治疗。检查、治疗、用药 要符合临床诊断，病程记录 中应体现因果关系，医嘱与 病程相符。用药适应症、剂 量、疗程和用药途径要符合 药品说明书的规定，病程中 有记录 2、超药品说明书适应症，剂量、疗程 一份病历扣 0.5 分 项目项目分值分值基本要求基本要求缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准自查情况自查情况扣分扣分得分得分 1. 医师对规范内容不了解抽查每一人 扣 0.5 分 2、无合理使用血液
13、和血液制品的督查 记录及处理措施扣 0.5 分 5 54、严格落实临床用血管理制度 3、 病历出科不合格为单项否决病历每一 例扣 3 分 1、查房次数不足、查房形式不规范扣 1 分 医医 疗疗 核核 心心 制制 5 5 1. 三级查房制度： 严格落实查房制度，保证查房次数 （住院医师每天查房 2 次， 下班前必 须巡视病人，对重点病人进行交班， 危重病人床前交班并记录在交班本 2、 病历中缺三级医师查房记录扣 1 分记 录不规范扣 1 分，未体现理法方药一致 性扣 1 分 上。主治医师每天查房 1 次，每周至 少有 2 次查房记录。科主任、副主任 医师以上每周至少查房 1 次）有记 录。 3、 查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导 作用扣 1 分 1、 无科主任或副主任医师以上人员主 持的病历讨论扣 3 分 5 5 2. 疑难、危重病历讨论制度： 由科主任或副主任医师以上人员主 持， 按规定时间进行讨论并记录于病 历中 2. 病历讨论未按规定进行，未记录于 病历扣 2 分 1、会诊医师不具备会诊资格， 每发现一 人次扣 3 分 度度 30 分30
