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1、危重症患者的营养支持,1,主要内容,危重症与营养支持,1,肠内营养支持,2,肠内营养监测,3,4,4,肠内营养的注意事项,2,危重症与营养支持,危重症患者的代谢变化,1,危重症患者的营养支持目的,2,营养支持的评估,3,危重症患者的营养支持原则,4,5,危重症患者的能量补充原则,3,危重症患者的代谢变化,蛋白质分解代谢 加速,脂肪代谢紊乱,BEE、REE,4,危重患者的营养支持目的,1,2,3,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能,通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标,合理的营养支持，
2、可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症,5,营养支持的评估,营养状态 的 测定方法,能量与蛋白质 需要量 的 评估,包括：,6,营养状态的测定方法,营养筛查工具 营养筛查表（NRS2002） 人体测量：体重 体重指数(BODY MASS INDEX):BMI = 体重kg/身高2(m2)、皮褶厚度、上臂围 生化及实验室检查：蛋白质测定（血红蛋白、血清白蛋 白、血清前蛋白、白肌酐身高指数、 氮平衡、血浆氨基酸谱测定） 免疫测定（总淋巴细胞计数、免疫 球蛋白测定、皮肤迟发型超敏反应）,7,能量与蛋白质需要量的评估,能量需要评估 (kcal) BEE（男）： 66
3、.5+13.7W+0.5H-6.8A BEE（女）： 66.5+9.6W+1.7H-4.7A AEE： BEE*AF*IF*TF W为体重（kg），H为身高（cm）， A为年龄（岁），AF为活动系数， IF为应激系数，TF为体温系数,蛋白质需要量评估 氮平衡（g/d）: 氮摄入氮排出 膳食或静脉营养溶液中蛋白质量(g) (尿中尿素氮+) 6.25g 氮摄入量大于排出量，为正氮平 衡，反之为负氮平衡,8,危重症患者的营养支持原则,选择适宜的营养支持时机,控制应激性高血糖,选择适宜的营养支持途径,合理的能量供给,危重症患者的营养支持原则,9,危重病人能量补充原则,重症病人急性应激期营养支持应掌握“
4、允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标,即所谓“允许性”低热卡喂养。 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。,10,11,继续保持病人的营 养状态，定期检查,肠内营养,长期营养支持 （中心静脉）,短期营养支持 （周围静脉）,肠外营养,营养支持途径的选择,11,肠外与肠内营养应用比例的变化,EN,PN,20%,80%,70年代,12,肠内营养支持与护理,肠内营养的适应症与禁忌症,1,肠内营养的途径,2,肠内营养的输注方式,3,肠内营养的并发症与护理,4,13,禁忌症,严重腹胀
5、腹泻经一般处理无改善患者， 建议暂时停用肠内营养。,14,输注途径,有 / 无 内 镜 辅 助,长期 4w,内 镜 辅 助,外科手术,胃管,十二指肠管,胃 造口喂养,胃造口 十二指肠 空肠喂养,空肠 造口喂养,短期 4w,鼻 饲 管,经 皮 导 管,15,输注途径选择原则,16,输注方式,17,肠内营养监测,体位 胃内残留量（GRV） 合理喂养 血糖监测 BMI 生化指标 肠内营养观察表,肠内营养 实施过程中， 我们需要关注什么？,18,体位,抬高床头30-45 保持鼻饲后30-60min,19,胃内残留量（GRV）,胃内残留量200 ml，维持原速度； 胃内残留量100 ml，增加输注速度2
6、0ml/h； 胃内残留量200 ml，暂停输注或暂停输注速度，必要时给予促进胃肠运动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）；（C级推荐）,20,合理喂养,1 鼻饲及鼻饲治疗后3060分钟内,尽量避免翻 身、叩背。 2 规范输注 3 把握三个“度”：速度、浓度、温度 输注速度，起始“慢” 营养浓度，稀释“低” 营养温度，加热“暖” 4 管饲药物应将药物充分研磨、溶解后再进行管饲,并以3050ml温开水冲洗,避免药物颗粒阻塞管路。,输注方式 ： 营养泵控制输注速度（A级） 量：第一日500ml， 尽早（2-5天内）达到全量1500ml（D级）。 速度：第一日20-5
7、0ml/h 以后每12-24小时增加20ml/h， 最大速率为100ml/h。温度应保持在37。,21,血糖监测,应激性高血糖 ICU中普遍存在的一种临床现象 直接影响各类重症患者预后的独立因素,22,血糖监测,对血糖增高患者应根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量（A 级推荐）。 EN开始1小时后测血糖，此后每2小时测一次，稳定后测血糖q4h。 血糖正常患者，每周检测血糖 13次。 血糖控制在7.8-10mmol/l。 糖尿病患者选用糖尿病适用型配方（缓慢泵注，B 级推荐） 使用持续胰岛素泵入法控制血糖，使用无糖型EN制剂。,23,BMI,体质指数（BMI）=体重（kg）/身高
8、（m） 每周测量体重、身高 正常18.5-23.9，超重24，偏胖2427.9，肥胖28。,24,生化指标,血清白蛋白/血清前蛋白 血清白蛋白（ALB）相对其他内脏蛋白如转铁蛋白等更稳定，较少受疾病影响，能反映患者蛋白营养状况，同时也是反映脑卒中严重程度的一个有效的预测指标，但是由于其半衰期达20 d，难以反映短期的营养状况变化。而血清前蛋白（PA）的半衰期只有0.5-1.9 d，在判断蛋白质急性改变方面较清蛋白更为敏感 ,电泳法正常值为0.280.35g/L。 总淋巴细胞计数（TLC） 是反应免疫功能的简易指标，在细胞防御功能低下，或营养不良TLC降低。评价标准：（2.5-3.0）109/L为营养正常，（1.8-1.5）109/L为轻度营养不良，（1.5-0.9）109/L为中度营养不良，低于0.9109/L为重度营养不良。,25,肠内营养支持路径,26,为了患者早日康复，我们要坚信它的优点，坚持应用它，不断地观察改进，定能按照“当肠道有功能，且能安全使用时，应用它”的原则，安全地应用肠内营养,27,Thank You !,28,
