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1、妊娠剧吐,1,定 义,2,病因尚不明确,病因尚不清楚，包括激素刺激、进化适应（ ）、心理障碍等学说。,3,病因一、内分泌因素,1、绒毛膜促性腺激素 () 水平升高：鉴于早孕反应出现与消失的时间与孕妇血 水平上升与下降的时间一致，加之葡萄胎、多胎妊娠孕妇血 水平明显升高，剧烈呕吐发生率也高，提示妊娠剧吐可能与 水平升高有关。,4,病因一、内分泌因素,2、甲状腺功能改变：60% 患者可伴发短暂的甲状腺功能亢进，呕吐的严重程度与游离甲 状腺激素显著相关。,5,病因二、心理因素及其他,精神过度紧张、焦虑 忧虑及生活环境和经济状况较差的孕妇易发生妊娠剧吐。,6,病因三、进化适应,有研究认为，妊娠期恶心呕
2、吐是 一种进化适应，以保护女性和胎儿避免摄入危险食物，该理论认为，妊娠期恶心呕吐是一种健康的保护性反应。,7,病因四、遗传及其他疾病,胎盘重量增加（如葡萄胎妊娠或多胎妊娠）会增加妊娠剧吐的风险。 其他危险因素包括晕动病病史、偏头痛、家族史（遗传学）或既往妊娠剧吐史。,8,临床表现：,大多数妊娠剧吐发生于妊娠 10 周以前。 典型表现为妊娠6周左右出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重，至妊娠8周左右发展为持续性呕吐，不能进食，导致孕妇脱水、电解质紊乱甚至酸中毒。,9,临床表现：,极为严重者出现嗜睡、意识模糊、澹妄甚至昏迷、死亡。孕妇体重下降，下降幅度甚至超过发病前的5%, 出现明显消瘦、极度疲乏、
3、口唇干裂、皮肤干燥、眼球凹陷及尿量减少等症状。孕妇肝肾功能受损出现黄疽、血胆红素和转氨酶升高、尿素氮和肌酐增高、尿蛋白和管型。严重者可因维生素 B1 缺乏引起 脑病。,10,诊断及鉴别诊断,11,诊断,妊娠剧吐为排除性诊断，应仔细询问病史，排除可能引起呕吐的其他疾病，如胃肠道感染（伴腹泻）、胆囊炎、胆道蛔虫、胰腺炎（伴腹痛，血浆淀粉酶水平升高达正常值 -10 倍）、尿路感染（伴排尿困难或腰部疼痛）、病毒性肝炎（血清肝炎标志物阳性，肝酶水平显著升高）等。,12,诊断,对妊娠剧吐的孕妇还应行辅助检查以协助诊断。 1、尿液检查 测定尿酮体、尿量、尿比重；中段尿细菌培养以排除泌尿系统感染。 2、血液检
4、查 测定血常规、肝肾功、电解质等评估病情严重程度。部分妊娠剧吐的孕妇肝酶升高，但通常不超过正常上限值的 倍或 300; 血清胆红素水平升高，但不超过 4 ( = 17. l) 3. 超声检查排除多胎妊娠、滋养细胞疾病等。,13,鉴别诊断,恶心呕吐起始发生时间对于鉴别诊断具有重要的参考价值，以妊娠9周为界限，如初次恶心呕吐发生于妊娠9周后，应仔细诊察，鉴别诊断。 妊娠9周后的恶心呕吐诊断时应详细询问病史，排除可能导致恶心呕吐的其他疾病如胃肠道疾病（胃肠炎、消化性溃疡、肠梗阻、胰腺炎、肝炎、阑尾炎）、泌尿生殖系统疾病（肾盂肾炎、尿毒症、肾结石、卵巢蒂扭转、子宫肌瘤变性）、代谢性疾病（糖尿病酮症酸中
5、毒、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进）、神经系统疾病、妊娠相关疾病（孕期急性脂肪肝、子痫前期）等。,14,并发症,1. 甲状腺功能亢进 妊娠后 水平升高，由于 与促甲状腺激素 () 亚单位化学结构相似，可刺激甲状腺分泌甲状腺激素，继而反馈性抑制 水平，故 60% -70% 的妊娠剧吐孕妇可出现短暂的甲状腺功能亢进，表现为 水平下降或游离兀水平升高，常为暂时性，一般无需使用抗甲状腺药物，甲状腺功能通常在孕 20 周恢复正常。 2. 脑病 一般在妊娠剧吐持续 周后发病，为严重呕吐引起维生素 严重缺乏所致。临床表现为眼球震颤、视力障碍、步态和站立姿势受影响，可发生木僵或昏迷甚至死亡。,15,治 疗,
6、原则：持续性呕吐合并酮症的孕妇需要住院治疗，包括静脉补液、补充多种维生素尤其是 族维生素、纠正脱水及电解质紊乱、合理使用止吐药物、防治并发症。,16,治 疗,一、一般处理及心理支待治疗 应尽量避免接触容易诱发呕吐的气味、食品等。避免早晨空腹，鼓励少量多餐。,17,治 疗,二、纠正脱水及电解质紊乱 1、每日静脉补液量 3000 左右，补充维生素 B6 、维生素 B1 、维生素C, 连续输液至少 日，维持每日尿量1000 。孕妇常不能进食，可按照葡萄糖 50g 、胰岛素 l0U、10% 氯化钾 1.0g 配成极化液输注补充能量。应注意先补充维生素B1后再输注极化液，以防止发生 脑病。,18,治 疗
7、,二、纠正脱水及电解质紊乱 2、补钾3-4, 严重低钾血症时可补钾至6 -8 。原则上每 500 尿量补钾 1g为安全，同时监测血清钾水平和心电图。,19,治 疗,二、纠正脱水及电解质紊乱 指南指出：（1）长期无法耐受口服液或出现脱水症状的患者，应予静脉输液以纠正酮症酸中毒和防治维生素缺乏症。长期呕吐者应给予葡萄糖和维生素治疗，维持水电解质平衡，强调维生素B1（硫胺素）预防韦尼克脑病的地位。（2）胃肠内管饲可视作一线治疗，为药物治疗不敏感和体重下降孕妇提供营养支持。（3）不建议应用中心静脉置管作为药物输注的常规途径，除非具有严重产科并发症者或合并症者作为挽救的最后手段（基于共识和专家意见C级）
8、。,20,治 疗,三、止吐治疗 1、非药物治疗： 指南（2018版） 指出：生姜治疗妊娠期恶心呕吐可减轻恶心程度，对于缓解症状有益，可作为非药物治疗的选择（ 基于有限或非连续的科学依据B级）。 生姜作为一种非药物疗法，对改善妊娠期恶心症状有一定作用。许多学者曾对按摩、针灸或电神经刺激（经皮电刺激）内关穴（P6；腕横纹上3指，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间）对孕期恶心和呕吐的作用进行研究，结果缺乏一致性。两项系统性回顾研究发现按摩内关穴对妊娠期恶心呕吐有效，但针灸或神经电刺激无效。,21,治 疗,三、止吐治疗 2、药物治疗选择 、 指南指出：维生素B6（吡哆醇）或结合多西拉敏（抗敏安）作为一线药物治
9、疗妊娠期恶心呕吐安全有效（基于良好和一致的科学依据A级）。,22,治 疗,三、止吐治疗 2、药物治疗选择 、多巴胺受体拮抗剂（胃复安、吩噻嗪类药物如异丙嗪、普鲁氯嗪或氯丙嗪）、抗组胺药（乘晕宁、苯海拉明）、5-羟色胺受体拮抗剂（昂丹司琼）等也是治疗的选择。但是使用昂丹司琼会延长 间期，有引发尖端扭转型室性心动过速的潜在风险，因此建议单次剂量不应超过 16 ，对有 间期延长、心功能衰竭、低钾血症、低镁血症及家族史的患者，使用时应注意电解质及心电图的监测。,23,治 疗,三、止吐治疗 2、药物治疗选择 、临床应用时应避免与以下药物合用：抗组胺药、止痛剂和镇静剂、利尿剂、抗胆碱能类药物、抗心律不齐药
10、物、抗精神病药物（甲硫哒嗪、氟哌啶醇、氯丙嗪和氯氮平）、大环内酯类抗生素、曲唑酮、氟西汀、抗疟药（甲氟喹、氯喹和奎宁）、甲硝唑、人类免疫缺陷病毒（）蛋白酶抑制剂等。,24,治 疗,三、止吐治疗 2、药物治疗选择 、指南指出：甲泼尼龙可缓解妊娠剧吐的症状，但鉴于妊娠早期应用与胎儿唇裂相关，应避免在孕 10 周前作为一线用药，且仅作为顽固性妊娠剧吐患者的最后止吐方案。甲基泼尼松龙可能对难治性的妊娠期恶心呕吐或妊娠剧吐患者有效，鉴于甲基泼尼松龙的风险状况，妊娠期使用应当慎重（基于有限或非连续的科学依据B级）。,25,治 疗,三、止吐治疗 2、药物治疗选择 、指南指出：孕前1个月服用复合维生素可降低妊
11、娠期恶心呕吐的发病率和严重程度（基于良好和一致的科学依据A级）。,26,治 疗,四、妊娠期恶心呕吐伴妊娠期一过性甲状腺毒症的处理原则 妊娠期恶心呕吐伴妊娠期一过性甲状腺毒症的处理原则 指南指出：妊娠期一过性甲状腺毒症或（及）妊娠剧吐引发的母体甲状腺功能异常，应以对症支持治疗为主，不建议作为异常情况进行干预，其中包括抗甲状腺药物的应用（基于良好和一致的科学依据A级）。,27,妊娠期恶心呕吐对母儿的影响,迄今少有因妊娠期恶心呕吐致孕妇死亡的案例，然而一些相关疾病如韦尼克脑病、脾撕裂、食管破裂、气胸、急性肾小管坏死等屡有报道。顽固性的妊娠期恶心呕吐引发个别孕妇产生心理恐惧，是左右妊娠是否继续的重要因
12、素。轻度或中度呕吐对妊娠结局如先天性畸形没有明显影响。子代健康的长期效应尚缺乏大数据佐证。 重视孕前指导，做到“预防为主，防治结合”。,28,关于间苯三酚（包括654-2）,间苯三酚 80 加入 250 葡萄糖注射液静脉滴注，2 次 / 日，对胃强烈收缩所致的呕吐、胃痛止痛效果显著。 间苯三酚是一种全新概念的非阿托品、非罂粟碱类解痉止痛药，其作用机理为纯平滑肌解痉作用，只作用于痉挛的平滑肌，对平滑肌正常的生理性收缩影响极小；不具有抗胆碱作用，在解除平滑肌痉挛的同时，不会产生一系列抗胆碱副作用。对心血管功能影响极少，不影响胆汁分泌。间苯三酚对母儿无明显不良影响。,29,心理社会,音乐疗法 色彩疗
13、法 转移注意力,30,中医中药,中药（） 熏香（） 针灸、穴位注射 有不同观点,31,1、在早孕反应时期，做好饮食、休息、 情志方面的调理，以防症状加重。 2饮食宜清淡而富有营养，少吃多餐；汤药宜 浓煎，少量频服；禁辛辣、油腻及生冷之品；勿空腹或过饱。 3解除思想顾虑，保持心情愉快。 4注意劳逸适度，保证充足睡眠。 5妊娠剧吐，尿酮体阳性者，宜卧床休息，暂禁食，记液体出入量，呕吐好后改少量流质。,妊娠剧吐预防与调护,32,注意向患者及家属交代病情：如出现引起流产，胎儿早期发育不良的 影响。,33,妊娠结局,妊娠剧吐与孕期母体体重变化 妊娠剧吐不仅影响孕早期孕妇的食欲及营养摄入,而且本研究也发现
14、影响孕妇整个孕期的体重变化。 早产等不利妊娠结局发生率在孕期体重增加少于7 的孕妇中明显增加 认为妊娠剧吐所致的不利妊娠结局与孕期体重增加量有关,34,妊娠剧吐与围产儿情况,研究发现合并妊娠剧吐的孕妇与对照组相比,低体重儿、孕龄儿、妊娠期高血压疾病、巨大儿、剖宫产率及两组间新生儿出生体重,分娩孕周间均有显著差异。其中巨大儿发生率较对照组是降低的,其余的发生率都有不同程度增加。 孕早、中期的剧吐影响孕妇的营养摄入,影响对新生儿营养输注,35,妊娠剧吐与妊娠期高血压疾病的关系,妊娠剧吐与子痫前期密切相关 可能与这部分孕妇的营养相对缺乏有关,但在其他的研究中未发现这一规律,故仍须待进一步大样本研究及临床的观察指导,36,37,
