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1、.2018 年 06 月护理质量持续改进记录评价日期： 2018 年 06 月 30 日评价者：检查项目存在问题原因分析整改措施跟踪评价基础护理健康教育1、饮食牌未放置，饮食牌与医嘱不符，药物过敏标识1、护士工作繁忙，治1、加强基础护理，各项1、护士对存在问题有未放置，未一床一巾；疗性工作较多，忽视了工作按要求落到实处。主观上认识。2、未剪指甲，心理护理不到位，晨间护理不到位，未基础护理及心理护理。2 、坚持做好晨晚间护2、基础护理及晨间护做晚间护理，输液挂钩挂饭菜，未及时应答呼叫铃，未2、对晨间护理不够重理，保持病室清洁。理质量有所提高。及时解决患者需求，未按时更换体位，未协助服药；视，只流
2、于形式， 不注3、指导患者及陪人共同3、洗手间无警示标识，吸氧管未固定，滴速不准确。重效果。参与病房管理，物品摆3、对住院患者的督促放整齐，护士及时协助指导力度不够。整理，做好解释工作。1、未介绍护士，不知医生名字，病区环境未介绍，呼、责任护士在进行入1、护士长教育病区护士1、在院病人了解作息1叫铃使用未介绍，未进行健康指导；院介绍时，不注重病房改善服务态度，对自身时间、探视制度、病房2、未及时心理疏导，健康知识掌握不全，饮食要求不作息制度、探视制度的存在问题要从主观上正管理要求。知晓，药物注意事项未介绍，药物名称不知晓，检查目介绍。确认识。2、在院病人了解自己的不知晓；2、责任护士对分管病2
3、、对患者积极主动介绍的主管医生、护士、用3、健教处方未及时递补。人健康指导工作不够病房作息制度、探视制药情况。重视。度。每月进行满意度调3、部分责任护士思想查考核，考核结果与当产生惰性，对本职工作月绩效考核挂钩。.不重视，不能严格要求3、落实健康教育，并根自己，工作落实不到据患者的文化程度、心位。理状况、病情需要实施个性化的健康教育。给患者 发放 纸 质宣 教内容，帮忙患者及家属记忆。病区管理1、岗位职责不熟知 , 落实不到位，护理常规不全面；、业务知识掌握不全、责护要加强专科护理存在问题已整改112、窗帘不洁，治疗室物品放置不规范，厕所臭味严重；面。知识的学习，拓展知识3、病房陪人多，陪人说
4、话声音大。、护士工作责任心不面，从而更好的为患者2强，科室管理不到位。提供有针对性的护理服3、陪护制度未有效落务。实。2、加强工作责任心，加强科室物品管理。3、责护加强陪护制度宣教，要把握时机，把握重点，使患者掌握宣教知识。护理文件1、体温单：住院号未填写 , 点不圆，体温单不美观，大、护士不注重护理文1、组织科内护理人员再抽查 5 分护理文件书1便次数漏记，脉搏与实际不符；件书写的细节问题次学习医嘱查对制度并写，上述问题无重复出.2、医嘱单：未及时核对医嘱，执行时间与实际不符，、工作不认真，交接按照要求认真加以落现。2签名字迹潦草；班书写未按要求实。医嘱班班核对，每3、护理记录单：专科性不强
5、；周总对，核对时要仔细，4、交班报告：交班字迹潦草，交班内容不全，用词不凡发现有漏项、 漏签名、当，楣栏有空项。记录不及时的现象，科内人员要相互补救。2、护士长要多督导检查，责护要注重护理文件书写的细节问题，书写要认真。3、责护要多加强护患沟通，熟知病人信息，有针对性的制定专科护理措施。消毒隔离1、无菌物品未按灭菌日期先后摆放，皮试液超时，湿1、院感意识不强，无1、加强无菌观念，无菌院感意识较前增强，消化瓶不清洁，内有碱渍，未一人一带；菌观念不佳，消毒隔离包按先后顺序摆放；皮毒隔离制度落实到位，2、洗手间拖把无区分标识，医疗垃圾封口标识填写不制度落实不到位。试液要现配现用；湿化存在问题整改完毕
6、。全面，医疗垃圾桶不洁。瓶及时清洁消毒，同时要注明消毒时间及签名2、科内利用晨会、例会.加强院感意识教育，强调消毒隔离制度的落实。3、科室质控护士及护士长要不定期进行抽查，发现问题及时予以整改核心制度1、护理级别与医嘱不符，疼痛未记录，吸氧管未固定，1、核心制度落实不到1、科室加强核心制度1、抽查 5 名护士核心健康指导不到位；位。学习，护士长加强检查，制度掌握情况， 3 名掌2、医嘱查对流程不规范；2、护士安全意识差，要求人人掌握，并遵照握较好， 2 名掌握不3、药品交接记录不及时，高危患者安全防范措施不到不能预见可能引起的执行。全，下月继续抽查。位。不良后果。2、医嘱查对制度及流程2、安全
7、意识较前加强，要并按照要求认真加以安全防范措施落实到落实。位。3、利用晨会时间加强护士安全意识教育，反复强化，安全防范措施必须落实到位。抢救药械1、垃圾未及时处理； 2、治疗盘内无砂轮，手电筒摆放1、交接班不认真，存1、加强急救药品、物品存在问题已整改，能够与定位卡不一致；在问题未及时发现。管理，做到到“五定”，认真落实交接班制度。3、湿化瓶无消毒日期。、科室卫生及物品消核对时要仔细。2.毒管理不到位。2、科室卫生保持清洁，3、护士长未及时检查物品及时清洁消毒，每督导。班加强交接检查。2、急救药品物品护士长要定期核对及签名。安全目标1、床头卡字迹潦草，查对不到位，治疗操作后，离开、查对制度落实
8、不到、加强查对制度落实，1、抽查 2 名护士查对11病房前，责任护士未确认无误；位护士长经常抽查。制度，掌握较好。2、抢救柜药品未定期检查，滴速记录不准确。2、急救药品管理不到、加强急救药品管理，2、急救药品能够定期2位定期检查并记录。检查并签名完整。3、滴速未认真调节，3 、滴速调节要符合实3、抽查 5 名输液患者，随意性大。际，不可随意记录滴数。滴速调节准确。人员要素1、工作服不洁，工作服未扣顶扣，说话声音大；1、护士着装一依从性1、提高护理人员在着1、护理人员着装依从2、护理常规未有效落实，注射操作不规范；差，未遵守岗位纪律。装方面的依从性，护士性较前提高，着装规3、护士私自调班，监护仪
9、使用制度落实不到位，未及2、工作责任心不强，长经常检查护士着装。范。时清洁保养。操作未遵守操作流程。2、护士长按照护理质2、护理常规有效落实，3、常用设备管理制度控标准严格要求护士履各项操作按流程操作落实不到位。行好岗位职责，工作认规范。真负责，遵守操作流程3、常用设备管理制度及规范。落实到位，监护仪清洁3、加强仪器设备管理，保养及时。.一级护理围手术期.及时清洁保养。1、检查结果回答不齐全；护士工作不认真，工作、加强一级护理质量标本月末无一级护理患12、过敏标识未标记，尿管不洁。落实不到位准学习，按质控要求认者，下月继续进行质量真开展工作。追踪。1、护理诊断不全面，心理护理指导无效，医嘱执行
10、时1、个别护士对护士素1、加强护士责任心，工存在问题已按要求及间与记录不符，手术知识不了解，原发病未评估；质及纪律认识不足。作认真、仔细。严格落时整改，整改效果良2、疼痛护理不到位，未及时更换敷料，床头卡字迹潦2、责任心不强，工作实各项护理制度和岗位好。草；不认真，制度落实不到职责。3、安全措施未落实，未协助生活护理，术中情况未交位。、充分发挥质控小组职2接；3、质控人员未认真履能：提高护士自身素质，4、未指导运动，康复指导效果未评价。行职责，督查力度不加强人人参与科室管理够。的意识及科室质控小组的检查力度。3、责护要多加强与患者沟通及心理指导，对患者用 最通 俗 易懂 的语言，简明扼要，有側重点进行专科疾病相关知识及肢体功能锻炼等方面的宣教与指导。.
