（优质医学）毒蘑菇中毒护理查房

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1、LOGO,一例毒蘑菇中毒患者的病案讨论,我们秭归居民长期有进食野蘑菇的习惯，每年均有毒蕈中毒致死的案例。现就近期我科收治的一例毒蕈中毒的患者的护理展开讨论，大家共同学习，恳请各位老师提出宝贵意见与建议。,毒蘑菇中毒也叫毒蕈中毒，全世界蘑菇的品种大概有5000种，其中已经确定对人体有毒的大概有50100种，能致死的达30多种。各种毒蕈所含的毒素不同，目前已被确定的毒素有8种。分别是：1、环肽类毒素；2、丝膜菌毒素；3、甲基肼化合物；4、戒酒硫样毒素；5、蝇蕈碱；6、吲哚类化合物；7、异唑衍生物；8、胃肠刺激毒素。一种毒蕈可含多种毒素，一种毒素可存在多种毒蕈中。 误食毒蘑菇后的中毒表现较为复杂，常

2、以某一系统的症状为主，但严重的中毒常有多系统损害，常见症状如下：,概况,临床表现,1、胃肠炎症症状 误服含有以上毒素的蘑菇后均可发生胃肠反应。一般潜伏期在1.56小时之间，轻者主要以恶心、呕吐、腹泻、腹痛为主，持续时间短，症状可逐渐好转，预后好。较重者常有剧烈呕吐及水样腹泻，可引起严重脱水及电解质紊乱，造成血容量不足，休克。 2、精神症状 误服含有蝇蕈碱毒素的蘑菇后，常出现副交感神经兴奋症状，潜伏期短，大约在10分钟至2小时之间，可发生呕吐、腹泻、流涎、出汗、流泪、腹痛、胃肠蠕动亢进、瞳孔缩小、心率减慢、血压下降，严重者可出现呼吸困难和肺水肿。误服含有吲哚类化合物的毒蕈后，成人以视幻觉、听幻觉

3、、方向感混乱、感觉异常、狂笑、烦躁和沮丧等精神症状为主，也可有瞳孔散大、心跳过速、血压升高、面赤及恶心、呕吐等症状；儿童误服后主要以高热、阵痉挛及阵发性室上性心动过速为主要表现。潜伏期在1小时左右，可持续68小时。误服含有异唑衍生物的蘑菇后，常以共济失调、混乱、欣快、精神错乱、迟钝与兴奋交替等症状为主，也可发生恶心、呕吐，儿童可出现,癫痫发作。潜伏期一般在30分钟至2小时，可持续12小时。 3、溶血症状 误食含有甲基肼的化合物的蘑菇后可出现溶血现象，可使大量红细胞破坏，出现贫血、黄疸、血红蛋白尿、肝大、急性肾衰竭等急性溶血现象。 4、多器官损害症状（MODS） 在一些严重的毒蕈中毒中，可出现心

4、肌损害，导致心律失常、低血压、休克、心梗、急性肾功衰、急性肝衰竭及中毒性脑炎、呼吸衰竭，死亡率高。,治疗,1、催吐及洗胃 目的是减少毒物吸收。洗胃时间可延长，可减少肝肠循环毒物的重吸收。呕吐剧烈者可不洗胃，给予大量要用碳片吸附毒素。 2、支持及对症治疗 各型毒蕈中毒的胃肠炎期均应积极输液，纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。如有肾功能损害的，应早期应用血液透析和血液灌流来消除毒物。,CRRT（Continuous Renal Replacement Therapy） 连续性肾脏替代治疗 是每天连续24小时或接近24小时 的一种连续血液净化疗法替代 受损的肾功能的净化方式 血液灌流 是指血液借助体外循

5、环通过具有广谱解毒效应或固定特异性配体的吸附剂装置，清除血液中的内源性或外源性致病物质达到血液净化的目的。血液灌流目前主要限于吸附作用故也被称为血液吸附。,CRRT临床应用目标是清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质。可用于：各种心血管功能不稳定的、高分解代谢的或伴脑水肿的急慢性肾衰，以及多脏器功能障碍综合征，急性呼吸窘迫综合征，挤压综合征，急性坏死性胰腺炎，慢性心衰，肝性脑病，药物及毒物中毒等的救治。,CRRT工作原理,弥散：溶质浓度差-对小分子物质如尿素、肌酐、Na+、K+ 对流：溶质和溶剂压力差-对小分子物质、

6、中分子物质如各种炎症介质 附着 吸附：如碳罐、树脂、A蛋白柱等-对炎症介质、细胞因子、内毒素,病 例 汇 报,一般资料： 姓名：马尚能 性别：男 年龄：52岁 职业：农民 籍贯：秭归县梅家河乡 入院时间：2013年9月12日19:57 入院诊断：急性毒蕈中毒，中毒性脑病，缺血缺氧性脑病，误吸，吸入性肺炎，II型呼吸衰竭,病 例 汇 报,主诉： 食用蘑菇后呕吐，神志不清10小时 现病史：患者因“食用蘑菇后呕吐，神志不清10小时”入院，口吐白沫，呕吐胃内容物数次，呈非喷射状，伴有呼吸困难，全身抽搐，无大小便失禁。患者中毒以来，未进饮食，大小便未解，体力明显下降，体重无明显变化。 体检：体温 36.

7、2，脉搏 110次/分(规则)，呼吸 26次/分(规则)，血压 126/85mmHg，昏迷，叹息样呼吸，全身紫绀，口腔内见大量呕吐物及白沫，经皮血氧饱和度77%。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射减弱，双侧球结膜明显水肿。双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿性罗音。 辅助检查：动脉血气分析提示PH 7.195；PO2 36mmHg；PCO2 77.3mmHg；BE 2mmol/L；HCO3 29.9mmol/L；SO2 53%；Lac 1.64mmol/L；Na 138mmol/L；K 4.0mmol/L；iCa 1.22mmol/L；Glu 4.8mmol/L；Hct 38%；Hb 12.9g

8、/dl。,临检血常规报告：白细胞计数9.12*109/L,红细胞4.16*1012/L,血红蛋白132g/L,中性粒细胞百分比88.9%。生化检验报告：总蛋白55.8g/L，白蛋白33.4g/L ，尿素7.48mmol/L ，肌酐96.9umol/L。胆碱酯酶4.36ku/L .,治疗,1、维持呼吸稳定，保持呼吸道通畅，于9月12日20:09，急行经口气管插管后 予呼吸机辅助呼吸。并于当日9时30分与9月13日10时行纤支镜肺泡灌洗治疗。 2、阻止毒物吸收（洗胃），加速毒物排泄（灌肠、导泻） 3、护胃（泮托拉唑），护肝（谷胱甘肽），减轻脑水肿（甘露醇） 4、加速毒物排泄，于9月12日21时予右

9、股静脉穿刺置管后行血液滤过+灌流, 共做了4次。 5、补液，维持循环稳定 6、保护脑部（行头部亚低温治疗） 6、对症处理及支持治疗,9月13日6时患者意识清楚，呼吸平稳，spo2在98%以上，血气结果显示：PH 7.488；PO2 192mmHg；PCO2 31.3mmHg；BE0mmol/L；HCO323.8mmol/L；SO2 100%；Lac 1.41mmol/L；Glu 7.2mmol/L。予当日15时停止机械通气，拔出气管插管。 9月14日，患者意识清楚，T36.8，呼吸、血压平稳，spo2在95%以上，24h总入量2570ml，总出量5040ml，尿量4700毫升。双侧瞳孔等大等圆

10、，直径约3mm，对光放射存在。可以自行咳嗽咳痰，能进少量流质饮食，因家属要求出院，回当地卫生院继续治疗。,护理问题,针对该病例，我们提出以下护理问题： 1、清理呼吸道无效 2、有感染的危险 3、有出血的危险-与抗凝剂的使用有关 4、有凝血的风险与进行灌流治疗有关 5、营养失调-低于机体需要 6、有皮肤完整性受损的危险,讨 论,针对毒蕈中毒的患者我们该怎么做好日常的护理工作呢？,护理措施一、清理呼吸道无效,1、按需吸痰。 2、床头抬高30-45度。 3、充足的气道湿化，机械通气时及时添加湿化水，根据痰液性质调节湿化罐的温度。 4、行纤支镜肺泡灌洗术，吸出下呼吸道内误吸的异物及分泌物。 5、给予雾

11、化吸入，辅以翻身拍背，促进痰液排除。 6、给患者充份的水分摄入。 7、鼓励患者有效咳嗽咳痰。,二、有感染的危险：1、呼吸机相关性肺炎；2、血管内导管相关血流感染；3尿路感染,呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气后出现的肺部感染。 如何控制呼吸机相关性肺炎？请周琼燕回答。 周琼燕： 1、如无禁忌，床头抬高3045度。 2、常规口腔护理，每日至少两次。 3、严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者优先考虑无创通气。 4、建立人工气道的患者，每天应进行评估，确定是否可以撤机和拔管，减少插管天数。 5、机械通气患者呼吸机的管理： （1）呼吸机的清洁消毒参照呼吸机及附件的清洁与消毒SOP

12、 （2）呼吸机螺纹管每周更换两次，有明显分泌物污染时应及时更换。 （3）湿化器中须使用无菌水，每24小时更换一次。 （4）积水杯中的冷凝水应及时倒弃，严禁使冷凝水流向病人。冷凝水不可直接倾倒在室内地面 6、吸痰严格无菌操作。 7、严格执行手卫生 8、鼓励术后病人早期下床活动，指导病人有效咳嗽。 9、定期对相关人员进行培训。,2、血管内导管相关血流感染的预防措施-谭俊回答,一、置管时的预防控制措施 1、深静脉置管时应严格执行无菌操作原则，插管过程中严格遵循无菌操作技术 2、操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣，插管部位铺无菌单 3、认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换

13、 4、使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒 5、权衡利弊后选择合适的穿刺点 6、用0.5%的碘伏消毒穿刺点皮肤 7、患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行置管操作,2、置管后的预防控制措施,1、用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点。 2、定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜7天，但敷料出现潮湿、松动、污染时应立即更换。 3、接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手。 4、保持三通锁闭清洁，如有血迹污染应立即更换。 5、病人洗澡

14、或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。 6、输液管更换不易过频，不超过72小时，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。 7、对无菌操作不严的紧急置管，应在48小时内更换导管，选择另一穿刺点。 8怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。 9、由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。 10、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。,3、尿路感染的预防-做好留置导尿管的护理-由胡春来回答,1、保持引流通畅。 2、尿管固定低于耻骨联合以下。及时倾倒尿液。 3、保持泌尿管路的密闭性。 4、患者擦澡与大便时防止尿管被污染。每天2次尿道口消毒

15、。 5、注意手卫生。,三、有出血的危险-与应用抗凝剂有关,在血液灌流过程中，我们会大量使用抗凝剂，但是使用剂量过大就会引起出血，那我们在日常的工作中改怎么观察及护理呢？下面请谭峥嵘回答！ 谭峥嵘：1、定时检查患者深静脉穿刺部位的皮肤情况，如有渗血，及时报告医生及时处理。 2、注意观察患者牙龈及皮肤黏膜有无出血点。 3、随时观察CRRT上各项数据，特别是虑前压快速下降，应及时调整抗凝剂的泵入量。,四、有凝血的风险-与行灌流治疗有关,在CRRT的治疗中，稍有不慎就会有凝血的危险，我们在日常工作中又该怎么护理呢？请袁华芳回答。 袁华芳： 1、灌流器的预冲 预冲液体准备第一袋0.9%NS3000ml+

16、肝素1支/（100mg)（稀肝素液）第二袋：0.9%NS 500ml+普通肝素1支/100mg（浓肝素液）第三袋：0.9%NS 500m（无肝素盐水）灌流器预冲的目的：排尽空气并使灌流器肝素化 2、第一步：(稀肝素液）0.9%NS3000ml+肝素1支/12500u（100mg)接普通输液器连接盐水与灌流器的一端，（另一端接专用连接管），冲洗水流方向由下而上，灌流器上的红色箭头朝上。预冲速度约100ml/min,此过程约耗时30分钟。通常约冲洗2500ml，预留500ml最后冲 3、第二步：（浓肝素液)0.9%NS 500ml+普通肝素1支/100mg； 4、第三步：0.9%NS 500ml冲洗或使用第一步剩下的500ml稀肝素液预冲 5、灌流期间的抗凝 首剂（透析治疗上机前由透析管动脉端注入）：建议普通肝素0.5-1.0mg/kg。如患者体重60kg，那么首剂至少给普通肝素30mg（约普通肝素的1/3支），为了精确计算，可以用肝素1支这么配：肝素(100mg/2ml)+0.9%NS 8ml=10mg/ml在10ml溶液中抽3ml即为30mg肝