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1、急危重症患者的病情观察,1,病情观察的概念和意义,病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、触、嗅等感觉器官及辅助工具来获得病人及其情境的信息过程。 病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、正确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。 要求：整体性、连续性,2,病情观察的基本方法,（一）直接观察法 利用感觉器官观察病人的方法 包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊,3,视诊Inspection,定义：医务人员用视觉来观察病人全身或局部表现的方法 方法：通过医务人员的眼睛直接观察，特殊部位借助仪器进行 内容：病人的外观、行为、意识，系统的生理、病理
2、变化,4,听诊Auscultation,定义：医务人员用听觉听取身体各部位发出的声音而判断正常与否的方法 方法：用耳或听诊器 内容：心音、呼吸音、肠鸣音、倾听,5,触诊 Palpation,定义：医务人员通过手动感觉来感知病人身体某处有无异常的方法 方法：浅部触诊法、深部触诊法 内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度,6,7,定义：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器有无异常的方法。 方法：直接叩诊法、间接叩诊法 内容：常用于胸腹部做评估，如心界大小，腹水检测等,叩诊 percussion,8,9,嗅诊smell
3、ing,定义：用嗅觉来辨别发自病人的异常气味及与其健康状况关系的方法 方法：用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，仔细辨别气味的特点和性质 内容：呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统、皮肤系统,10,询问asking,通过与病人交谈而获取其病情信息的方法 使用于性格内向，少言寡语者,11,思考thinking,对观察结果的分析、解释、评估，根据情况给予相应的处理,12,(二) 间接观察法,通过与医生家属的交流及相关书面资料获得病情情况 借助仪器获得疾病信息,13,病情观察的内容,一般情况的观察 生命体征的观察 意识状态的观察 瞳孔的观察 心理状态的观察 特殊检查及药物治疗的观察,14,一般情况的观察
4、,1.发育与体型； 2.饮食与营养； 3.面容与表情； 4.体位； 5.姿势与步态； 6.皮肤与黏膜 7.睡眠 8.分泌物、呕吐物,15,发育与体型,正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。 双上肢展开后约即是身高，坐高即是下肢的长度，胸围即是身高的一半。 垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸、杵状指、梭状指等。 体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。,16,饮食与营养,观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应，特殊癖好。 临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进
5、行描述。 对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。,17,面容与表情,1)急性病容； 2)慢性病容； 3)二尖瓣面容； 4)贫血面容； 5)满月面容； 6)甲亢面容； 7)肾病面容； 8)肝病面容； 9)伤冷面容； 10)苦笑面容； 11)面具面容； 12)粘液性水肿面容； 13)肢端肥大症面容,18,体位,个体在卧位时所处的状态，对某些疾病的诊断具有一定意义 分型： 主动体位； 被动体位； 强迫体位,19,姿势与步态,蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。 醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 共济失调步态：见于脊髓痨患者 慌张步态：见于震颤麻痹患者。 跨阈步态：见于腓总神经麻痹。 剪刀步态：见
6、于脑瘫与截瘫患者。 间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。,20,皮肤与黏膜,皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。 皮肤温、湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。 皮肤弹性与水肿 皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。 皮下出血、蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化,21,睡眠,睡眠深浅 时间长短 有无失眠或嗜睡,22,分泌物,痰液：性质、量、气味 尿液：量、颜色、透明度、气味、次数 粪便：量、颜色、性状、内容物、气味、 次数,23,呕吐物,时间 方式 性状 量 颜色 气味 伴随状态,24,生命体征的观察,生命体征包括哪些内容？ 各项生命体征的正常值？,25,循环系统的观察,1 心率
7、(HR)：成人60100次/分，窦性心律小于60次/分，正常时见于运动员，老年人和睡眠时。异常见于颅内压增高，高血钾，甲减，洋地黄中毒等。 HR100次/分，见于高热，低血钾，甲亢，休克，低氧血症，剧烈运动等。 在成年人中，女性的心率一般比男性稍快。,26,循环系统的观察,心律是心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和房颤,27,窦性心律不齐：窦性心律，节律不规则。常见于儿童及青年，多无症状。心电图示窦性心律，PP间隔相差0.12秒以上,28,期前收缩：又称过早搏动（简称早搏），是提早出现的异位心搏。根据起搏部位不同可分为房性、房室交界区性和室性早搏。可见于正常人，往往与精
8、神紧张和吸烟等有关；亦可见于各种心脏病、电解质紊乱、心导管检查及服用洋地黄和奎尼丁等药物时。轻者可有心跳间歇和停顿感，重者引起心悸、气短、乏力和心绞痛。听诊心律不齐、第一心音增强、第二心音减弱或消失。,29,房性期前收缩：提前出现PQRST波，P波与窦性P波略有差异；PR间期0.12秒；QRS波群与窦性者相似；多有不完全代偿间歇。,30,室性期前收缩：提前出现QRS-波，QRS波宽大畸形，时限0.12秒，其前无P波；T波宽大且与QRS波群主波方向相反；有完全代偿间歇,31,窦性停搏：窦房结于一个或多个心动周期中不产生冲动。常见于窦房结功能低下，洋地黄等药物中毒及高钾血症等。轻者可无症状或仅感心
9、悸，如停搏时间过长，可致眩晕、昏厥甚至猝死。心电图示很长一段时间无P波，其后可现异位节律点的逸搏。,32,阵发性心动过速：阵发性心动过速系阵发出现的迅速而规律的异位心律。根据起搏点位置不同分为房性、房室交界性及室性阵发性心动过速。前二者统称室上性心动过速，可见于健康人，亦见于风湿性心脏病、预激综合征、甲状腺机能亢进症及洋地黄中毒等。室性心动过速多见于严重而广泛的心肌病变，也见于洋地黄和奎尼丁等药物中毒及心导管检查。,33,室上性阵发性心动过速：3个或3个以上连续的室性早搏；心率140220次/分；不易辨认P波，节律绝对均齐；QRS波形态一般为室上型。,34,室性阵发性心动过速：3个或3个以上连
10、续的室性早搏；心率140220次/分；QRS波时限0.12秒；若发现P波，其与QRS波群无关，T波与QRS波主波方向相反,35,扑动与颤动异位节律点发出冲动时，频率超过阵发性心动过速形成扑动和颤动。根据异位起搏点不同分为心房扑动与颤动（简称房扑，房颤）和心室扑动与颤动（简称室扑、室颤）。房扑和房颤多见于器质性心脏病，如风湿性心脏病、心肌病和冠心病等，亦见于甲状腺机能亢进症和洋地黄中毒等。,36,房扑：P波消失，代之以240350次/分、形态、间隔、振幅绝对规则的F波；QRS波群多为室上型，房室传导比例多为24：1. 房颤：P波消失，代之以350600次/分、形态、间隔及振幅绝对不规则的f波；Q
11、RS波群多呈室上型；RR间隔绝对不等。,37,室扑与室颤：PQRST波群消失，室扑时代之以均匀连续大幅度波动、其频率为150250次/分；室颤则表现为形态、频率、振幅完全不规则的波动，其频率为500次/分。,38,房室传导阻滞：系冲动在房室传导的过程中受到阻滞。按阻滞程度可分为三度，第一度和第二度房室传导阻滞为不完全性，第三度为完全性。房室传导阻滞多见于冠心病、风湿性心脏病、心肌炎和洋地黄中毒等。,39,心电图特征： 第一度房室传导阻滞：PR间期延长0.20秒，每个P波后均有QRS波群。 第二度房室传导阻滞：型：PR间期逐渐延长，RR间期逐渐缩短，若干个心搏后有QRS波群脱落（文氏现象）；型：
12、一系列正常心搏后突然出现QRS波群脱落。 第三度房室传导阻滞：心房、心室各自均匀搏动，心室率慢于心房率，如果阻滞部位较高，QRS波群为室上型，反之QRS波群宽大畸形。,40,脉搏,A节律异常 间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心 脏病。 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个 不字：心率快慢不一、心音强弱不等，脉率 与心率不一致。常见于心房纤颤的病人。,41,脉搏,B强弱异常 洪脉：脉搏强而大，如发热。 细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。,42,脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数
13、脉搏30秒乘以2。 若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为 心率/脉率，如110/82次/分钟。,43,血压,正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg. 体位影响：立位坐位卧位 部位影响：右上肢左上肢10-20mmHg， 下肢上肢20-40mmHg。 测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。 缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高,44,中心静脉压CVP(Central Venous Press),代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。 通过将
14、静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。 是反映循环血量及右心功能的重要指标。 正常值为：512 H2O。,45,中心静脉压监测的适应症：,心血管手术后患者血容量及心功能监测。 危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全患者的血容量及心功能监测。 快速补液、补血时输液量及速度调节。 有利于鉴别低心排综合征的病因。,46,CVP正常值及临床意义：,CVP正常值5-12cmH20。 (1)CVP 2-5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。 (2)CVP 15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。 CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变
15、化的评价有很高的参考价值。,47,CVP与BP的变化与处理,48,呼吸系统的观察,呼吸系统最重要的： 及时有效吸痰，保持呼吸道通畅！ 正常人呼吸频率为1618次/分，节律规则,49,呼吸异常,1频率异常 呼吸过快：24次/分，见于疼痛，发热，甲亢等。T升高1，呼吸加快3-4次/分，心率加快10次/分。 呼吸过缓12次/分，见于颅内高压，巴比妥类药物中毒的,50,呼吸异常,2深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。,51,3节律异常 潮式呼吸：见于中枢神经系统疾病，巴比妥类药物中毒 间断呼吸：有规律第几次呼吸后突
16、然停止呼吸，间断几秒后又开始，常在临终时发生。,52,4声音异常 蝉叫样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。 鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。,53,呼吸异常,5 呼吸困难 吸气性呼吸困难： 常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。 呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,54,呼吸异常,6呼吸音异常 干罗音： 吸气与呼气时均可闻及，但以呼气时明显，持续时间长。 局限分布见于支气管内膜结核，肿瘤。 广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 湿罗音： 多在吸气时听到，断续而短暂。 单侧见于支扩，肺炎、肺结核，双侧出现见于左心功能不全，急性肺水肿。,55,正确判定痰色异常,黄脓痰见于化脓性感染 红棕色痰见于肺结核、肺癌、肺梗死出血 铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎 红褐色或巧克力痰见于阿米巴肺脓肿 粉红色泡沫痰常提示急性左心衰
