（优质医学）胸痛中心规范解读

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1、“胸痛中心”建设中国专家共识解读,1,概述,胸痛是一种症状，引起胸痛的疾病有50余种 胸痛为急诊就诊的第二大常见原因,2,分类,按照起病病程 1.急性胸痛（突发） 2.慢性胸痛（反复发作） 按照病因 1.心源性胸痛 2.非心源性胸痛 3.大血管性胸痛,3,急性胸痛,急诊科常见就诊症状 如何快速、准确诊断是难点和重点 与之相关的致命性疾病包括： 急性冠状动脉综合征（ACS） 肺栓塞 主动脉夹层 张力性气胸 等等,4,急性胸痛中，急性冠脉综合征占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛则占到了63.5%,急性胸痛的病因,非心源性胸痛,急性冠脉综合征,夹层或肺栓塞,急性胸痛

2、,5,胸痛相关的其他疾病,心脏 稳定性心绞痛 心包炎,6,胸痛相关的其他疾病,呼吸系统 肺部炎症、肺部肿瘤 胸膜疾病,7,胸痛相关的其他疾病,纵隔肿瘤：压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。,8,胸痛相关的其他疾病,消化系统 胃食管返流 食管痉挛 食管裂孔疝 食管憩室 胆囊炎 胃溃疡 胰腺炎 膈下脓肿,9,胸痛相关的其他疾病,肋软骨炎 带状疱疹 肌肉骨骼疾病 焦虑,10,风险高： 心血管病 = 我国死亡人数的36% 首要死因 数目大：“胸痛” = 占急诊就诊量的 5.3%美国数据） 57% 住院，但仅有30%发生急性冠脉综合症 阴性检查每

3、年花费 $30亿。 责任重：漏诊的心肌梗死 = 2.3% (0-11%),原因何在?： 病史：33% 不发生“胸痛” 心电图：35% 非诊断性；8%“正常”! 心肌标志物：44% 在到达急诊时正常,急诊的“胸痛”风险高、数目大、责任重：,11,2010年长城会公布“胸痛中心”建设中国专家共识,一、共识目的 二、“急性非创伤性胸痛”救治现状 三、“胸痛中心”概念起源、发展与优势 四、我国建立“胸痛中心”及规范“急性胸痛”救治流程的必要性 五、“胸痛中心”组织构架及功能 六、急性非创伤性胸痛救治规范流程 七、对心源性胸痛患者无创诊断的应用建议,主要内容,12,共识目的,规范急性胸痛的救治流程 提高

4、我国胸痛诊断、鉴别诊断与治疗水平 提高致命性胸痛早期诊断和早期救治率 筛查ACS低危人群及其他导致胸痛的病因 改善患者预后 避免过度检查和治疗，节约社会医疗资源,13,共识希望解决的问题,认清我国胸痛诊治现况 提高对急性胸痛的诊治水平-建立国际标准化的“胸痛中心” 建立胸痛诊治的长效机制-规范化胸痛的诊治流程,14,“胸痛中心”的概念,“胸痛中心”最初是为了降低AMI发病率和死亡率提出的概念，目前已延伸。 通过多学科（包括EMS，急诊科、心内科、影像科、心外科、胸外科、呼吸科、消化科等）联合、协同作战，快速的诊断、危险评估与处理，对胸痛患者进行有效的分类治疗，降低心肌梗死发生危险或避免心肌梗死

5、发生，并准确筛查出主动脉夹层、肺栓塞以及ACS低危患者，减少漏诊、误诊及过度医疗，改善患者的临床预后。,15,“胸痛中心”的 发展,全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”发展到5000余家，并纳入医保支付范围，建立了“胸痛协会”相关组织。 目前全球多个国家的医院设有“胸痛中心”。,16,“胸痛中心” 的优势,“胸痛中心”的建立： 显著降低了胸痛确诊时间，降低STEMI再灌注治疗时间 缩短STEMI住院时间 降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数 减少不必要的检查费用 改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度。,17,“急性非创伤性胸痛”救治现

6、状,急性非创伤性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程 ACS治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理 各种原因导致STEMI治疗延误，再灌注时间远未达到（ACC/AHA）指南推荐的标准 心肌梗死患者预后差,18,我国建立“胸痛中心”及规范“急性胸痛”救治流程的必要性,我国ACS发病率、死亡率逐年增加，有年轻化趋势。 但是中国急性冠脉综合征临床路径（CPACS）研究显示，我国ACS治疗存在明显不足：就诊延迟、诊断及治疗不规范、ACS临床预后差、联诊制及转院制不完善、基层医院诊治条件较差。 2007北京“STEMI急诊救治现状的多中心注册研究”显示，只有7%接受溶栓的患者D2N时间30min，22%患

7、者D2B时间90min,与ACC/AHA指南要求相差甚远。 我国急性胸痛的诊治流程中存在诸多问题，治疗规范亟待改善，在我国推广“胸痛中心”建设非常必要。,19,“胸痛中心”组织构架及功能,“胸痛中心” 目标：评估患者，分类治疗，提供早期快速治疗，优化资源的利用。 “胸痛中心”最佳方案：组建一个多学科人员共同工作的一个实体单元，也可以仅是多学科功能上的整合，在急诊室内提供一个能够观察患者的区域。 “胸痛中心”的组架结构：至少包括EMS、急诊科、心内科、影像学科 、检验科等 “胸痛中心” 的人员配备：4组人员。每一组成员包括经过培训的急诊科医生1名、护士1名及分诊护士1名，心内科医生1名，心内介入

8、医生1名、放射医学、超声医学和核素医学的医生各一名或经过影像培训的心内科医生一名。,20,“胸痛中心”组织构架及功能,“胸痛中心”的工作时间：推荐24小时工作制。胸痛中心不同职责医生保持电话畅通。心脏介入医生和导管室护士应保证30分钟内到达医院。 “胸痛中心”的职责：a.制定急性胸痛救治流程，b.所有人员进入“胸痛中心”工作前须接受培训，c.建立“胸痛中心”考核和评估制度。d.经过认证的胸痛中心或有培训资格的医院可以对EMS人员、急诊室医护人员、社区医生和社区居民进行STEMII相关知识的培训。e.开展临床研究。 “胸痛中心”应具备的仪器：心电图机，除颤仪，监护仪，超声心电图，X线机，POCT

9、及信息技术的应用。 “胸痛中心”的教育功能：就医延迟是缺血性心脏病成为致命性疾病的重要因素，将症状正确解释为心脏病发作是早就医的重要因素。 “胸痛中心”的建立促进了社区医生和居民对STEMI症状的重视。 “胸痛中心”建立的前期准备：文件学习、“工作小组”成立、现状调查、改善胸痛救治流程并执行1月、小组自评、确定流程并书写申请、“胸痛专家委员会”审核通过、人员培训、正式成立“胸痛中心”。,21,急性非创伤性胸痛救治规范流程,第一步：评估和紧急处理（见流程图1） 第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者，见流程图2，3 院前和院中STEMI救治具体流程见流程图2、流程图3 我国针对

10、UA/NSTEMI患者诊治具体流程请见流程图2 第三步：经上述检查，未发现明确病因，症状提示为ACS，进入ACS筛查流程。（见流程图4）,22,流程图1： 急诊室胸痛救治流程,23,流程图2： 明确ACS救治流程,24,患者症状发作呼叫EMS,EMS行心电图检查,路径1#,含服硝甘不超过2#,EMS通知急诊科有STEMI患者，如有可能传送ECG，建立静脉通路，抽血,怀疑STEMI？,是,是,急诊科呼叫术者和导管室工作人员，一个电话启动导管室,确认已通知,导管室人员到达，在30分钟内准备,路径3#,将患者直接转运至导管室（转运的患者）,导管室最后检查或书写知情同意书,开始PCI,有PCI指征吗？

11、,是,否,收入CCU,患者到达急诊科,院前心电图提示STEMI？,急诊科启动治疗签署进行导管操作的知情同意书,急诊科与导管室联系，准备运送患者,急诊科运送患者至导管室,患者到达急诊科，没有院前心电图,急诊科在10分钟内完成心电图,继续在急诊科治疗，必要时取消导管室,否,是,急诊科通知导管室,是,导管室人员到达，在30分钟内准备完,否,路径2#,确认是STEMI？,确认已通知,流程图3：急性ST段抬高心肌梗死启动PCI路径,25,流程图4：怀疑ACS救治流程,26,UA/NSTEMI患者近期死亡或非致死性心肌梗死风险,表2,27,TIMI及GRACE评分,危险分层,TIMI评分,预测变量,变量积

12、分,定义,年龄大于65岁, 3个CAD危险因素,1,1,危险因素,CAD家族史,高血压,高胆固醇血症,糖尿病,吸烟,近7天使用阿司匹林,近期严重心绞痛,心肌标志物升高,ST段偏离基线0.5mm,先前冠脉狭窄50%,1,1,1,1,近24h心绞痛 2次,CK-MB或TNI/TNT升高,ST段压低 0.5mm；0.5mm属高危但处理与ST段压低 0.5mm相同，超过20minST段抬高0.5 mm按STEMI处理,1,即使无已知信息仍可作为有用的预测因子,TIMI0-2分，低危；3-4分中危，5-7分高危。,28,对胸痛患者无创诊断的应用建议,1.心源性胸痛者主要无创检查手段： 解剖诊断：超声心动

13、图、冠状动脉CT和心脏磁共振成像（MRI） 功能诊断：运动心电图、负荷核素心肌灌注显像、药物负荷超声心动图 2.非心源性胸痛主要无创检查手段： 胸部X光检查、胸部CT、肺动脉CT、主动脉CT和磁共振成像 3.不能明确心源性和非心源性胸痛 胸部三联CT检查,冠状动脉CT专家共识,29,对于无创心脏负荷试验的建议,心脏负荷试验的目的： 识别未确诊的ACS 心脏负荷试验的指证： 未明确诊断ACS，TIMI或GRACE评分低危，胸痛发生后8-12h； 未明确诊断ACS，TIMI或GRACE评分中危，胸痛发生后2-3d。 心脏负荷试验的禁忌症： 明确诊断ACS 不明原因胸痛伴血流动力学障碍 有血流动力性

14、障碍的心律失常 严重的主动脉瓣狭窄或肥厚梗阻型心肌病 未控制症状的心力衰竭 急性肺栓塞 急性心肌炎或心包炎 急性主动脉夹层,30,心脏负荷试验的阳性处理策略,心脏负荷试验的阳性处理策略： 中高危，收入院； 低危者，行冠脉CT检查。,31,不同心脏负荷试验方法的选择,1、对于多层螺旋CT的应用建议： （1）冠脉CT检查需要考虑造影剂对患者机体的损伤、辐射剂量、肾功能、心率及心律失常、甲状腺功能等情况。 （2）对于主动脉CT/肺动脉CT的应用建议：高度怀疑AD者行主动脉CT，高度怀疑PTE者行肺动脉CT检查。 2、对于核磁共振/核素检查的应用建议： 核磁对于心肌灌注及心功能的评估优于CT，对冠脉管

15、腔的判断不如CT。 心肌核素显像可评价心肌灌注、心肌细胞活力及心功能，但不能用于ACS确诊患者。 核素肺灌注检查用于高度怀疑肺栓塞而肺CTA检查阴性者。 3、对于胸痛三联成像检查的建议： 临床上疑似而无法除外ACS 、 AD、 PTE 者。,32,结束语,“胸痛中心”的建立，使心脏科医生和急诊医生一起为实现心肌梗死的早期干预而努力。 如果患者在不稳定心绞痛的前驱期就得到治疗，死亡率可以下降50。 甄别心肌梗死低危患者，是“胸痛中心”降低心肌梗死死亡率所采取的策略中的一个关键方面，但为避免过度诊断和治疗，“胸痛中心”的医务人员必须采用标准的胸痛救治流程。,33,结束语,心肌梗死救治的失败应该被视为一个过程和系统的失败，解决的方法可能不是发明另一个新的溶栓药物或医疗器械，而是比现有策略更有效的组织方法。 “胸痛中心”的建立，注重管理式医疗的理念，开启了为缺血性和非缺血性胸痛患者设立不同临床路径的大门，从而提高心肌梗死早期救治的能力，提高临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力，促进多学科优势整合，合理利用医疗资源，对未来有深远意义。,34,Thank You !,35,