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1、病例讨论,1,一、基本情况,韩志忠，男，中医病房病人，脑梗死（发病至今4月余） 症状：左侧肢体功能障碍，运动型构音障碍，轻度认知障碍，健侧肢体失用，ADL需完全依赖，社会参与能力丧失,2,评定内容,1.肢体功能的评定： Fugl-meyer评价分级：1级 Ashworth痉挛分级：4级 Berg平衡：0分 2.ADL的评定：Barthel指数：10分,3,主要问题： 1.患肢无主动运动功能 2.无法主动翻身坐起 3.躯干控制差 4.肌张力高，ROM明显受限,4,短期目标,1.降低肌张力 2.可自主翻身训练,5,训练方案,1.诱发患肢主动运动功能训练 2.自主翻身训练 3.躯干及骨盆控制训练 4
2、.降低肢体张力,6,患者愿望,降低肌张力，出现自主运动，能与人交流,7,治疗思路,1.降低痉挛矫正畸形2.任务导向性下诱发主动功能3.加强ADL中某一种运动模式的建立,8,在患者的主观意识可以兴奋到支配所诱发关节的中枢神经元的前提下,一般可以诱发出该关节的单关节主动控制。 脑高级功能强化刺激激活低级脊髓神经功能,9,注意： 预防肩手综合征等并发症 加强良肢位摆放等宣教 多与患者及家属沟通使其明确治疗方案,10,讨论,目前康复治疗是否需要进一步调整？还应该改进哪些方面？ 患者张力很难抑制，原因是什么？如何降低？,11,肌肉痉挛的康复治疗,12,13,肌肉痉挛导致关节受力平衡改变,屈肌,伸肌,痉挛
3、或挛缩的屈肌,伸肌,13,14,肌肉痉挛的影响,14,15,动态痉挛现象,阵挛 协同模式 屈肌和伸肌痉挛 痉挛性张力异常 缓慢用力活动模式 不协调运动,15,16,静态痉挛现象,肌肉痉挛的继发改变 肌肉挛缩 肌肉僵硬 其它软组织僵硬 (皮肤、血管等) 关节活动障碍 关节囊僵硬 其它：肌肉纤维化、疼痛等,16,动态和静态痉挛的治疗原理,动态因素 “放松” 痉挛肌肉,静态因素 纠正静态畸形,17,功能性目标 改善步态、个人卫生、日常生活能力、易于照顾、减少痉挛发生的频率、减轻疼痛,技术性目标 促进去神经支配法、降低肌张力、改善关节位置及其活动范围,启动综合性的肌痉挛处理方案（治疗痉挛的七阶梯方案
4、） 第一阶梯：1.预防伤害性刺激; 2.健 康教育 第二阶梯：掌握并坚持正确的体位 摆放、坐姿，关节被动运动和牵 伸技术 第三阶梯：1. 治疗性的主动运动训练；2.理疗、水疗、按摩、针灸等；3.矫形器的使用 第四阶梯：1.以Baclofen 为代表的口服抗痉挛药物的使用； 2. 以BTX-A为代表的神经化学阻滞疗法。 第五阶梯：1.鞘内药物注射；2.选择性背根切断术等手术治疗。 第六阶梯：1.肌腱延长、肌腱切开等矫形外科手术；2.周围神经切除手术。 第七阶梯：脊髓切开、脊髓前侧柱切断等破坏性更大的手术。,病人和照顾者希望达到的目标 确定病人和照顾者的目标,18,痉挛处理中治疗师的作用,评估和教
5、育患者 指导患者制定目标 提供康复干预: 减轻阳性体征的影响 改善阴性体征 对痉挛处理小组其他成员提供反馈和咨询,19,痉挛治疗应达到的目标,20,临床治疗注意事项,注意阴阳平衡： 痉挛的治疗应该缓慢、逐渐地进行，目标是取得阴阳平衡以达到最佳的功能（不能为了治疗痉挛而治 疗） 推理要谨慎： 即便当痉挛似乎是导致了残疾，也不能轻易的得出只要减轻了痉挛，残疾就会减轻。通常，造成残疾的真正因素是被痉挛掩盖了的无力和缺乏自主运动。这在痉挛的治疗过程中必须作为一个重要的概念，贯穿始终。 痉挛疗效不佳寻找原因： 治疗方法合适否 诱发因素去除否,21,结 语,-痉挛并非治疗的终极目标，功能的改善才是 -痉挛的治疗要讲究策略 -随着医学科学的发展，痉挛的治疗手段将越 来越丰富，疗效也将越来越好,22,Thank you!,23,
