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1、全科医学科诊疗常规系列培训 外科肿瘤筛查（结肠癌）,主讲：,大肠癌（结直肠癌）Colorectal Cancer,流行病学,欧美等西方国家，结、直肠癌占恶性肿瘤死因的第二位。 结直肠癌在我国的发病率位于恶性肿瘤的第三位，死亡率10.25/10万位于恶性肿瘤致死原因的第五位。,流行病学,我国与西方国家比较结、直肠癌发病特点,直肠癌发病率比结肠癌高，约为1.5-2:1； 低位直肠癌发生比例高，约占65%75%； 青年人（30岁）直肠癌比例高，约占10%15。,预 后,结肠癌根治术后5年生存率60%-80%； 直肠癌根治术后5年生存率50%-70%； 早期（TNM期）结直肠癌5年生存率可达90%以上
2、，而期小于10%。,危险因素,饮食因素：高脂肪、高蛋白饮食（使甲基胆蒽增多）及少纤维素饮食； 遗传因素：结、直肠癌家族：原因可能是抑癌基因突变和遗传不稳定性； 环境因素：亚洲人移民到美洲或欧洲后发病率增加 结、直肠慢性炎症：克罗恩氏病、溃疡性结肠炎、血吸虫病；为普通人群的30倍 癌前病变：结直肠腺瘤，尤其是绒毛样腺瘤更为重要。 规律：正常粘膜-腺瘤-癌变 其他：以往患过结、直肠癌的人群再次患病的风险高；女性患乳腺癌、卵巢癌和宫颈癌的人群风险高；妇科肿瘤接受盆腔放疗者患病率比正常人高2-3倍，且40岁以后逐年上升。,对一些无明显症状但具有大肠癌危险因素的人群： 有大肠癌家族史者 本人患过结肠息肉
3、病 溃疡性结肠炎， Crohn病 慢性血吸虫病或接受过盆腔放疗,以上均应定期随访和复查,危险因素,病理,大体分型：隆起型、肿块型、溃疡型、浸润型 1、早期：隆起型多见 粘膜层及粘膜下层，息肉隆起、扁平隆起、扁平隆起伴浅表溃疡。 2、进展期分为：肿块型、浸润型、溃疡型。,病理,肿块型：又称髓样癌、菜花型癌，向周围浸润少，转移较晚，预后较好。 溃疡型：约占50%以上；分化程度较低，向肠腔深层及周围浸润，较早转移。 浸润型：又称硬癌、狭窄型癌，分化程度低，沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，转移早、预后差。,右半结肠隆起型及局限溃疡型多见，左半浸润型多见常致狭窄。,结肠癌标本,临床分期,TNM分期： Dukes
4、分期：A、限于肠壁内 B、侵犯浆膜或肠外周围组织，无淋巴转移 C、侵犯全层或未侵犯全层但有淋巴转移 D、远处转移、局部广泛浸润或淋巴结广泛转移，不能根治性切除。,病理,组织学类型 腺癌 管状腺癌 乳头状腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 未分化癌 腺鳞癌 又称腺棘细胞癌，由腺癌细胞和鳞癌细胞组成，主要见于直肠下段及肛管，为中、低分化。,胞核深染，偏于胞浆一侧，似戒指样，恶性程度高，预后差,癌细胞小、排列无规律，预后差。,扩散和转移,直接浸润： 三个方向，纵轴5-8cm，直肠癌较少向下浸润，向下超过2cm为1%-3%。浸润一圈需1.5-2年。这是目前保留肛门手术适应症适当放宽的病理学依据。 淋巴转移：
5、结肠为4组：结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结、中央淋巴结。 直肠有3个方向：向上、向侧方、向下，只有齿状线周围的癌肿才可能出现三个方向的转移。 血行转移 种植转移,直肠癌的淋巴转移,血行播散 结直肠静脉回流到门静脉，肝脏为常见远处转移脏器； 经门静脉系统进入体循环后可以转移到肺、骨、脑。,病史采集,详细询问病史 腹部隐痛 体重减轻 贫血 大便习惯改变粘液便血便肠梗阻等症者,以上均应考虑大肠癌的可能,临床表现,早期大肠癌症状不明显，可无症状或仅隐约不适、消化不良、隐血等； 癌肿进展症状逐渐明显，大便习惯改变：便血、腹痛、腹块、肠梗阻、发热、贫血和消瘦等全身毒性症状； 肿瘤浸润转移引起相应器
6、官的改变； 大肠癌依其原发部位不同而呈现不同的临床征象和体征。,临床表现：右半结肠癌,临床表现：左半结肠癌,右半与左半结肠癌临床特点对比,突出症状为便血，多为鲜红或暗红色与成形粪便不混或附于粪柱表面，最易误诊“痔”出血； 因病灶刺激和肿块溃疡继发性感染，不断引起排便反射，易误诊为“菌痢”或“肠炎”； 癌肿环状生长导致肠腔缩窄，早期表现为粪柱变形变细，晚期表现为不全梗阻。,临床表现：直肠癌,早期诊断,普 查,凡是40岁上有以下任一表现都应列为高危人群： 1、I级亲属有结直肠癌史者； 2、有癌症史或肠道腺瘤或息肉史； 3、大便OB阳性者；阳性率约1%-4%，其中10%-20%是腺瘤性息肉，5%10
7、%为癌； 4、以下五种表现具二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。,诊断方法,诊 断,根据病史、体检、影像学检查和内镜检查可作出诊断，准确率达95%以上，还可加上实验室检查。,诊 断,大便潜血：无症状阳性率1%以上。 直肠指检：为诊断直肠癌的最重要方法，因我国直肠癌约75%为低位，指检可触及，指检需描述癌肿部位、距肛缘距离、肿瘤大小、范围、固定程度和与周围脏器关系。,诊 断,内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜，不仅直视下可肉眼诊断，而且可取活检；直肠癌诊断明确后仍需行纤维结肠镜检查，以排外多发癌可能，其发生率为5%10%。,肠镜所见,诊断,钡剂灌肠检查：
8、是结肠癌的重要检查方法，对直肠癌意义不大，但可排外多发癌和息肉可能。 腔内B超检查：可检查肠壁浸润深度和周围脏器侵犯情况。 腹部CT检查：可了解直肠癌盆腔内扩散情况及有无肝转移，为临床常用的检查方法。 腹部超声检查：以了解肝转移情况，为直肠癌的常规检查。,影像学检查：,气钡结肠造影,影像诊断MRI,CT 肠癌肝转移,“牛眼征”,约70%大肠癌患者血清CEA水平常升高，（正常值05）特异性并不强。在一些非消化道肿瘤、良性病变和吸烟者，血清CEA水平亦可升高，无转移局限性肠癌仅50%阳性。 CEA对早期结肠癌和腺瘤性息肉敏感性较差，不能用于早期大肠癌检测，效果并不明显； CEA升高预后差，37%转
9、移，正常者 7.5%转移； CEA作为监测复发和评估治疗效果的指标。 CA19-9：可以识别有高度癌特异性的唾液酸神经节苷脂，19%49%结直肠肿瘤水平升高，但并不比CEA敏感，可结合检测。,血清CEA的检测,诊断,治 疗,因大肠癌特殊的解剖、生理及病理学特点，其外科治疗也具有一定特殊性，目前，其治疗仍以手术治疗为主，辅以放、化疗以及生物治疗和中医治疗等的综合治疗。,手术治疗,多数患者可行根治性手术：包括受累肠段、相应的肠系膜、引流区淋巴结、邻近器官和组织切除的扩大切除，如子宫、附件、膀胱、胃、脾等； 不能根治时行姑息切除，改善症状，提高生活质量； 早期病变行局部切除，提高生活质量，保全机能；
10、 腹腔镜手术患者术后恢复较快。,结肠癌的外科治疗问题,遵循无瘤原则 尽量少触摸挤压肿瘤 浆膜侵犯时应保护 碘酊涂布 喷胶 纱布缝包 降低腹腔种植危险 确定能切除后从支配切除肠段的动静脉根部结扎切断血管 先动脉 后静脉 从肠系膜根部开始清除淋巴结 吻合器和手工缝合效果无差别 用合成缝线,直肠癌手术治疗,保留肛门的前切除术（Dixon手术） 分化好的腺癌 肿瘤距肛门在57cm以上 不过分肥胖 肿瘤较小 无周边侵犯 腹会阴联合切除 (Miles 手术） 侵犯直肠周围组织，距肛门5cm以下，肿瘤大，患者肥胖 局部切除 早期癌，侵犯至粘膜下未达到肌层 分化好的腺癌,直肠癌腹会阴联合切除标本,直肠癌手术治
11、疗问题,直肠位于狭窄的骨性盆腔内 易于向周边侵犯 手术操作受限 侧方清除不足常见 肿瘤破裂常见 都是复发的重要原因 容易损伤植物神经 导致排尿障碍 影响性功能 有发生骶前静脉丛损伤致大出血的危险 前切除要求肿瘤远侧至少1厘米正常肠壁 切除不足常是吻合口复发原因 直肠残端应用络合碘液冲洗 杀灭癌细胞 未进行此操作也是局部复发的原因,肠造口的管理,为了治疗疾病的需要，将肠道的一部分外置于腹部表面，以排泄粪便，就是肠造口，俗称人口肛门。肠造口术是在肠道造一开口，以替代原来肛门的功能。原则上如果可能的话，造口的位置愈接近直肠愈理想。,肠造口的管理,肠造口的管理,美国肠造口治疗师Turnbull曾指出，
12、对肠造口者应重视生命的质与量，即不但要让他们活下去，而且要让他们活得愉快、活得幸福、活得有尊严 。,肠造口治疗师之父 Rubert Beach. Turnbull (19131981) (卢培坦波),肠造口的管理,造口治疗师 (Enterostomal Therapist,简称ET) 是指负责腹部造口的护理、预防及治疗肠造口并发症，为患者及家属提供咨询服务。包括心理、康复护理及各种慢性伤口的处理、失禁病人的护理，以使上述患者完全康复为最终目的专业护理人员。,第一位造口治疗师,Norma Gill Thompson （诺玛基尔）,肠造口的管理,正常的造口,肠造口的管理,放射治疗方式,术前放疗优点
13、癌细胞的活性减弱使手术时播散或残留的癌细胞不易存活对巨大而固定估计切除有困难的癌肿术前放疗可使瘤体缩小从而提高切除率放射生物学研究表明术前癌细胞对放射线的敏感性较术后高剂量：4045Gy 不增加手术并发症提高手术疗效 术后放疗：术后放疗优点：手术中对可能残留肿瘤的部位进行标记定位使照射部位更精确 具有选择性效果更佳原发肿瘤切除后肿瘤负荷显著减少有利于提高残留癌对放射线的效应 术中放疗：术中对疑有残留癌处和不能彻底切除处用线进行一次大剂量照射,术前放疗,适用于 位置较固定的直肠和下段乙状结肠偏晚的直肠癌直接切除后容易复发 术前放疗可提高切除率 降低复发率亦可在术中和术后进行放疗也可用于姑息治疗
14、总剂量 约为40 Gy 时间46周患者接受治疗后局部症状的缓解率可达50%85% 化疗有放射增敏作用 “放化疗” 口服或静脉5-Fu类常用,病例分析,女 62岁 直肠下段溃疡型癌 固定 4cm 化放疗 50Gy Xeloda 3000mg/d,术前放射治疗后肿瘤显著缩小,镜下仅残留少许癌灶,放疗的并发症,术前放疗患者的会阴部切口愈合稍延缓 会阴疤痕 愈合不良或硬化伴疼痛(2%) 腹痛恶心呕吐腹泻 食欲减退 单纯性肛门炎(1%2%) 放射性小肠炎 可合并不完全梗阻(1%) 小便失禁(0.5%1%)小膀胱症和血尿(1.5%)等 全血细胞减少,大肠癌的化疗,结直肠癌综合治疗中不可缺少的重要组成部分
15、目的: 防止和减少肿瘤复发与转移 提高手术治疗的远期疗效 辅助化疗的原则1. 循环中可有隐匿的存活瘤细胞 局部、远处或两者均有显微镜下微小癌灶2. 肿块微小和细胞动力学适宜时治疗最有效即在瘤负荷减少或增殖指数较大时化疗效果较好3. 已有对该肿瘤有效的药物4. 化疗显示剂量-效应关系因此必须给予最大的耐受剂量疗程必须足够,化疗的适应症,术后辅助化疗适应症 Dukes C期 B期高危复发者（肿瘤梗阻 破裂 分化差 T4 肿瘤 淋巴结检查不足12个） 晚期患者化疗（ 肿瘤缩小变为可切除 姑息治疗 延长生存期 ） 化疗的禁忌症恶液质状态严重心血管疾病或肾功能障碍,大肠癌常用化疗药物,口服制剂 卡培他宾
16、（希罗达） 优氟定（喃氟定+尿嘧啶） 喃氟定 静脉制剂 5-氟尿嘧啶（亚叶酸钙） 奥沙利铂 伊利替康（开普托） 靶向治疗 西妥昔单抗（爱必妥） 贝伐单抗（安维汀）,亚叶酸钙200300mg+NS 250ml iv drip 2 hr接着 5Fu 500mg+5%glucose 1000ml iv drip 22hr 连续5天 每4周重复 卡培他宾 1.5g bid 连服2周 停1周 优氟定 0.162 3片 bid 600片 第一年服3疗程 第二年 2疗程 第三年 1 疗程 奥沙利铂 或 伊利替康加入5Fu+CF或希罗达的方案是目前治疗进展期大肠癌的基本方案 以上方案再加上靶向治疗,大肠癌常用化疗方案,其它治疗,免疫治疗 基因治疗 导向治疗 中医等,谢 谢,北京医师协会,
