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1、1,基础胰岛素的重要性 中国糖尿病防治指南解析,B-4,2,基础胰岛素的重要性 中国糖尿病防治指南解析,中国糖尿病防治指南的背景 强调空腹血糖（FPG）在治疗达标中的重要性 强调血糖治疗的启动时机、目标及评价 IDF-WPR中有关启用胰岛素的指导 强调基础胰岛素的重要性,3,中国2型糖尿病的患病率急剧增高,年增长率0.1以上，全国约4000万,中国糖尿病防治指南,患病率 (%),4,2型糖尿病的患病率特点,患病率急剧增加 发病年龄年轻化 血糖升高，但未达到糖尿病诊断标准者大量存在 各地发病状况差异巨大 农村城市化，糖尿病患病率增加,中国糖尿病防治指南,5,中国糖尿病并发疾病患病率,诊断标准出处
2、：方圻主编现代内科学人民军医出版社1995版,中国糖尿病防治指南,6,糖尿病的严重性和危害性,目前全世界糖尿病人数已逾一亿，其并发症已成为主要的和日益严重的健康问题 2型糖尿病占我国糖尿病人群的90%以上，它的血管并发症使人们丧失劳动能力，预期寿命缩短8-12年 糖尿病治疗的花费也成为许多国家不堪重负的压力 美国1987年糖尿病耗资204亿美元 美国1998年糖尿病高达1000亿美元 我国2型糖尿病患者，要想在血糖、血压及血脂方面得到充分的治疗，每月治疗费用也近1000元人民币 这种花费有一半是用于大血管并发症治疗,中国糖尿病防治指南,7,2型糖尿病的药物干预,什么人群需要进行药物干预 什么时
3、候开始进行药物干预 应用何种药物干预 干预要进行多久抑或终生 费用与疗效的分析（卫生经济学方面都研究） 这些都是需要进一步考虑,中国糖尿病防治指南,8,2型糖尿病控制目标,中国糖尿病防治指南,4.5 4.5 6.0,9,2型糖尿病的治疗流程,新诊断的2型糖尿病患者,胰岛素补充治疗,胰岛素治疗,中国糖尿病防治指南,10,我国2型糖尿病防治指南治疗方案,2型糖尿病的治疗,超重、肥胖患者,饮食、运动、控制体重二甲双胍,3个月血糖未达标,加用以下药物的一种或多种：TZD类，磺脲类，格列奈类，糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,正常体重患者,饮食、运动、控制体重以下药物的一种或多种：二甲双胍，TZD类，磺脲类，格
4、列奈类， 糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,控制目标：HbA1c6.5%,中国2型糖尿病防治指南,11,生活方式干预二甲双胍,加磺脲类药物最经济,加基础胰岛素最有效,加TZDs无低血糖,HbA1c 7%,强化胰岛素,ADA和EASD目前推荐的法则：,Diabetologia (2008) 51:811,HbA1c 7%,HbA1c 7%,加TZDs,加基础胰岛素,加磺脲类药物,加基础胰岛素或强化胰岛素,强化胰岛素TZDs二甲双胍,*,*,*,* 每3个月检查一次，达标后（HbA1c 7%）每6个月检查一次,12,2型糖尿病胰岛素治疗理念,空腹血糖在糖尿病治疗中的重要性 基础胰岛素在糖尿病治疗中的重要性
5、,口服降糖药+基础胰岛素联合治疗,13,空腹血糖在糖尿病治疗中的重要性,预测餐后高血糖的升幅 推动治疗达标A1C7%的核心 A1C越高，占整体血糖的比重越大 降低空腹高血糖 有效降低24小时血糖谱 心血管疾病的重要危险因素,14,空腹高血糖预测餐后高血糖的升幅,21例（11例男性，10例女性）不需要使用胰岛素的2型糖尿病患者；2例饮食、运动治疗；19例OADs治疗 年龄：59.4 11.11岁；BMI：31.3 3.5kg/m2 研究日停用OAD，进食标准餐，测-0.05、0、0.5、1、2、3、4小时的血糖 采用线性回归分析空腹血糖水平与餐后血糖波动的关系,Diabetes care 200
6、2;25(7):12478,15,空腹高血糖预测餐后高血糖的升幅,总体而言，空腹血糖水平与餐后血糖波动AUC的相关性 具有统计学意义（r0.71， P0.001),Diabetes care 2002;25(7):12478,16,Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.,时间 (h),400,300,200,100,0,6,6,10,14,18,22,2,血浆 葡萄糖 (mg/dL),糖尿病 (未治疗),正常,进餐,进餐,进餐,20,15,10,5,0,血浆 葡萄糖 (mmol/L),空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”,与2型糖
7、尿病患者相比， 对照组24小时血糖谱 (P0.001),17,Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.,降低空腹血糖：有效降低24小时的血糖,200,100,时间(h),400,300,0,6,6,10,14,18,22,2,糖尿病(治疗后),正常,进餐,进餐,进餐,血浆 葡萄糖 (mg/dL),20,15,10,5,0,血浆 葡萄糖 (mmol/L),餐后血糖的绝对值随空腹血糖的降低而下降,18,290例患者（139例男性、151例女性） 治疗（单药/联合治疗） 二甲双胍（1,700 mg/d） 格列本脲（5-15 mg/d）
8、不使用胰岛素和阿卡波糖 早晨8:00 和中午12:00进标准餐 检测空腹8:00am，及餐后吸收阶段11:00 am， 2:00pm (餐后2小时) , 5:00pm (餐后5小时)的血糖 在20个患者中使用动态血糖检测（ CGMS ）,空腹血糖和餐后血糖升高对2型糖尿病患者总体日间高血糖的作用的研究,控制空腹血糖：推动治疗达标A1C7%的核心,Diabetes care2003;26(3):8815,19,控制空腹血糖：推动治疗达标A1C7%的核心,Diabetes care2003;26(3):8815,空腹血糖和餐后血糖升高对2型糖尿病患者总体日间高血糖的作用的研究,20,PPG,FPG
9、,TOTAL,Diabetes care2003;26(3):8815,空腹血糖和餐后血糖升高对2型糖尿病患者总体日间高血糖的作用的研究,图A ：静脉血糖值(mmol/L) 图A ：4点血糖曲线 表示餐后血糖（AUC1） 图B：曲线下面积 AUC1（代表餐后血糖） 随着A1C升高达到平台 AUC2（代表 6.1 mmol/L的总体血糖） 随着A1C升高而升高 AUC2 (总体) - AUC1 (PPG) =空腹血糖的贡献,控制空腹血糖：推动治疗达标A1C7%的核心,21,控制空腹血糖： 推动治疗达标A1C7%的核心,Diabetes care2003;26(3):8815,餐后血糖,空腹血糖,
10、HbA1C,贡 献 率,7.3,7.3-8.4,8.5-9.2,9.3-10.2,10.2,空 腹 血 糖,22,代谢综合征的分布基于空腹血糖,患病率 （%）,*,*,*,*,*,n=15568,空腹血糖水平（mg/mL）,23,空腹血糖增高 缺血性心脏病的危险因子,11853例有冠心病病史，年龄4574岁入组 在筛选时根据血糖分为 非糖尿病组（109mg/dL）：9973例 IFG（血糖110125mg/dL)：1258例 未诊断的糖尿病组（126mg/dL）：822例 进行7.7年的随访,Am Heart J 2001；141(3):485-490,24,Am Heart J 2001；1
11、41(3):485-490,空腹血糖增高 缺血性心脏病的危险因子,25,时间 (年),实际生存曲线,非糖尿病,IFG,未诊断的糖尿病,Am Heart J 2001；141(3):485-490,0.86,0.75(p=0.0001),0.78(P0.01),空腹血糖增高 缺血性心脏病的危险因子,26,Diabetes Care. 2004;27(12):2836-42.,亚太地区人群中血糖和心血管疾病危险研究,评估亚洲和澳大利亚人群中，校正其它心血管疾病危险因素后，血糖与心血管疾病的关系及其程度 237,468例受试者有空腹血糖资料的患者入组，平均随访5年 发生了1661次卒中和816次缺血
12、性心脏病。 根据基线空腹血糖水平（5、55.9、66.9、 7mmol/L）分为四组，观察空腹血糖与总的卒中和缺血性心脏病之间的关系,空腹血糖增高 缺血性心脏病的危险因子,27,随访年，空腹血糖每降低1mmol/L, 总的卒中风险降低21%、缺血性心脏病风险降低23、心血管死亡风险降低19%,Diabetes Care. 2004;27(12):2836-42.,共237468例，根据基线空腹血糖水平（5、55.9、66.9、 7mmol/L）分为四组,空腹血糖增高 缺血性心脏病的危险因子,亚太地区人群中血糖和心血管疾病危险研究,28,结果表明：空腹血糖是心血管疾病的重要决定因素。 将日常血糖
13、降低至4.9mmol/L，能获得相当的潜在益处。 空腹血糖除了作为糖尿病的诊断标准，还可以作为一个持续的危险因子，从而改善危险的预测手段。,Diabetes Care. 2004;27(12):2836-42.,空腹血糖增高 缺血性心脏病的危险因子,29,空腹血糖重要性认识的不断深化,ADA建议下调空腹血糖受损切点,Diabetes care 2005;28(1):S37S42,30,基础胰岛素在糖尿病治疗中的重要性,31,正常人和糖尿病患者的血糖升幅,血糖 (mmol/L),时间 (min),0,5,10,15,20,-300306090120150180210240,32,正常人血糖升幅的
14、产生与消除,4.5,5,5.5,6,6.5,7,0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100,葡萄糖 (mmol/L),时间 (分钟),Dunning BE, Foley JE. In: Diabetes Mellitus. In press.,33,肝糖产生增加导致空腹高血糖,DeFronzo RA. Diabetes. 1988;37:667-687.,空腹血浆葡萄糖(mmol/L),空腹血浆葡萄糖 (mg/dL),r=0.847 P0.001,肝糖产生 (mg/kg min),0,100,200,300,10,15,0,5,0,34,基础胰岛素：降低2型糖尿病患者的空
15、腹血糖和肝糖输出,Yki-Jrvinen H et al. Am J Physiol. 1989;256(6 pt 1):E732-E739.,10,0,2.0,4.0,葡萄糖产生,P 0.005,umol/kg/min,mmol/L,5,0,血浆葡萄糖,P 0.001,mg/dL,200,100,0,葡萄糖的消失,P 0.05,umol/kg/min,4.0,2.0,0,胰岛素治疗前,胰岛素治疗后,2.7,2.2,175 (9.7),96 (5.3),2.5,2.2,35,基础胰岛素：降低夜间葡萄糖浓度,Taskinen MR et al. Diabetes. 1989;38:580-588.,睡前胰岛素(23 3 IU) 加口服药治疗 夜间葡萄糖水平,*,治疗前,治疗后,时间(h),22,24,2,4,6,8,葡萄糖 (mg/dL),150,
