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1、围术期急性肺栓塞的 诊断与处理,肺栓塞(pulmonary embolism,PE)概况,内源或外源性栓子阻塞肺动脉主干或分支 支配区的肺组织因血液中断而发生坏死称为肺梗死 包括:肺血栓栓塞症(PTE) 、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞,肺栓塞(pulmonary embolism,PE)概况,PTE占PE发生的绝大多数(83%) 主要来源于下肢及腹腔深静脉血栓 急性PTE造成肺动脉广泛阻塞时,可引起肺动脉高压,右心衰竭,严重低氧血症和休克,肺栓塞的病因,主要病因:静脉内血栓脱落,随血流行至肺动脉并阻塞其主干或分支 血栓来源:下肢深静脉,月国静脉上段到髂静脉段,其次盆腔静脉丛,下腔静脉,上腔静脉
2、及心腔内血栓,血栓形成的因素:原发性 继发性,V因子突变 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 抗凝血酶缺乏,骨折 创伤 手术 恶性肿瘤 口服避孕药,年龄是独立的危险因素,Virchow静脉血栓理论,肺栓塞的病理,DVT多从小腿开始 远端DVT肺栓塞发生率7%,近端70% 栓塞部位双侧多于单侧,右侧多于左侧,下肺多于上肺 脱落的血栓主要由纤维蛋白,红细胞和血小板组成,肺栓塞的病理生理学机制,围术期肺栓塞高危患者术前评估,先天性危险因素 抗凝血酶III缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 异常纤维蛋白原缺乏 纤溶酶原缺乏,获得性危险因素 近期大手术史 长骨或骨盆骨折 制动 年龄40岁 血液淤滞 恶性肿瘤 脑卒中 肥胖
3、,围术期肺栓塞高危患者术前筛查,术前根据病史,临床症状及体征进行评估 特殊病例:生化检查,血气分析,心电图,胸片及下肢深静脉超声 疑诊病例:螺旋CT,MRI,V/Q扫描,TEE 肺动脉造影,围术期肺栓塞高危患者术前筛查,肺栓塞的临床表现,呼吸困难 咳嗽 咯血 胸痛 心悸 烦躁 恐慌 濒死感 晕厥 多汗,出现呼吸困难 胸痛和咯血三联征的病例仅占20%,肺栓塞的临床表现,肺栓塞的诊断,疑诊PTE 血浆D-二聚体:敏感性高 特异性低 动脉血气分析:76%存在低氧血症 X线胸片:肺动脉阻塞征,肺动脉高压征 心电图:非特异性,常见窦速 ST段下移 下肢深静脉超声,肺栓塞的诊断,急性PTE临床诊断评分(W
4、ells评分),注:低度6.0 中度2.06.0,肺栓塞的诊断,确诊PTE CT肺动脉造影 放射性核素肺通气/血流灌注扫描 磁共振显像 超声心动图 肺动脉造影:金标准 敏感性98%,特异性98%,麻醉过程中如何早期发现,清醒病人出现的征象 呼吸困难 剧烈胸痛 咯血 胸片常可正常,但血管直径有变化,血管被切断,低灌注区和肺不张区可见X线透射性增强 肺部听诊可闻及细小捻发音,啰音,喘鸣或胸腔内摩擦音 出现低氧血症,肺泡-动脉血氧梯度增加,麻醉过程中如何早期发现,麻醉病人出现的征象 未用肌松药控制呼吸病人,可见呼吸快速 血压变化和心动过速 低氧血症 呼气末二氧化碳浓度降低 肺动脉压升高,可发生右心衰
5、竭 ECG:右心负荷增加,ST段下降,心脏电-机械分离或停搏,围术期急性肺栓塞的治疗,治疗目标:抢救生命 稳定病情 使肺血管再通 预防血栓再发 平衡因治疗带来的出血风险,围术期急性肺栓塞的治疗,呼吸循环支持 维持呼吸循环稳定 纠正低氧血症 抗休克治疗 保护重要脏器功能,术中发生肺栓塞的处理措施,术中发生肺栓塞的处理措施,围术期急性肺栓塞的治疗,对于血流动力学稳定,非大面积PTE患者主要应用抗凝药物治疗 对于高度怀疑急性PTE者,如无抗凝治疗禁忌证,应立刻实施抗凝 确诊为急性PTE而又无禁忌者,应立即行溶栓治疗,抗凝治疗的禁忌证,活动性出血 凝血功能障碍 血小板减少 未控制的严重高血压,对于确诊
6、的急性PTE患者,应根据实际病情进行评估,在出血风险与栓塞治疗之间进行平衡,抗凝常用药物,普通肝素(UFH) 低分子肝素(LMWH) 华法林,抗凝注意事项,测定凝血酶原时间(PT) 活化部分凝血活酶时间(APTT) 血常规 注意是否存在活动性出血,凝血功能障碍,肝素治疗,负荷量30005000IU或80IU/Kg静注,继之以1318IU/(Kgh)持续静滴30min. 治疗之初的24小时内每46小时测定APTT,调整剂量使APTT达到并维持在正常值的1.52.5倍. 可能引起血小板减少,应定期复查血小板,若血小板降低达30%以上或小于100109/L,应停用肝素,低分子肝素,由肝素分离或降解而
7、成 肝素与凝血因子结合成的五糖衍生物 半衰期较长,生物利用度高 较少引起血小板减少,出血并发症少 不需要监测APTT 由肾脏清除,对于肾功能不全者应慎用,低分子肝素方法:,1mg/Kg皮下注射,12h一次 1.5mg/Kg皮下注射,每日一次 单次剂量不超过180mg,连续使用35天,华法林,口服抗凝药,可拮抗维生素K活性 起效慢,抗凝作用至少4天后才开始出现 需与肝素或低分子肝素重叠使用4天 连续2天INR达到2.03.0 或PT延长至1.52.5倍时可停用肝素 起始剂量510mg/d,维持35mg/d,溶栓治疗的注意事项,溶栓治疗的注意事项,溶栓治疗,常用药物 尿激酶(UK) 链激酶(SK) 重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA),血浆纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白溶解,谢 谢！,
