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1、高血压急症降压治疗原则,1,目 录,高血压急症定义及流行病学 高血压急症临床类型和靶器官损害 高血压急症的治疗策略,2,高血压危象(Hypertensive crisis),高血压危象：是指血压快速的，不恰当的，激烈的升高（通常SBP180mmHg和/或DBP120mmHg）并伴有症状的一种极其危急的症候群 根据是否伴有急性靶器官功能损害分为： 高血压急症(Hypertensive emergencies)：原发性或继发性高血 压患者，在某些诱因作用下，血压突然或显著升高 （一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、 肾等重要靶器官功能不全的表现 高血压亚急症(Hypertens
2、ive urgence) ：血压显著升高但不伴靶 器官功能不全 注：血压升高的程度不是区分高血压急症与高血压亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害,2010年中国高血压指南,3,高血压危象发生的危险因素Risk factors for hypertensive crisis： importance of out-patient blood pressure control,Risk factors for hypertensive crisis: importance of outpatient blood pressure control. Fam Pra
3、ct 2004;21:4204.,急症室：门诊高血压患者收缩压控制不佳是高血压危象发生的独立危险因素，血压每增加10mmHg，发生高血压危象风险增加30%OR：1.30 (1.181.42), per 10 mmHg,P 0.001,4,急诊室中高血压急症及亚急症患者特点比较,363名伴有血压剧烈增高症状的患者调查发现，高血压急症患者较高血压亚急症患者，年龄更大，更少的体育锻炼，先前接受高血压治疗比例更低,Hypertensive crisis- clinical-epidemiological profile. Hypertension Research (2011) 34, 367371,
4、5,CCU中高血压急症及亚急症患者特点比较,回顾2005-2011年CCU9255名住院患者，高血压危象538名（5.08%），高血压危象患者中412名（71.2%）为高血压急症 与高血压亚急症相比，高血压急症患者年龄相对小、吸烟比例大，合并血脂异常、既往心梗心衰的病史比例更多，说明CCU中高血压急症患者多为高风险患者 另外数据也证实，血压的高低并不是判断是否高血压急症患者的标准，结果显示高血压亚急症患者血压反而比高血压急症高,J Clin Hypertens 2013; 15:210214.,6,各种高血压急症的发病机制不尽相同，某些机制尚未完全阐明，但均与神经-体液因素有关： 同时全身小动
5、脉痉挛导致压力性多尿和循环血容量减少，反射性引起缩血管活性物质激活导致进一步的血管收缩和炎症因子(如IL-6)的产生，形成病理性恶性循环 升高的血压导致内皮受损，小动脉纤维素样坏死，引发缺血、血管活性物质进一步释放，继而形成恶性循环，加重损伤。再加上RAS系统、压力性利钠作用等因素的综合作用，导致了高血压急症时的终末器官灌注减少和功能损伤，最终诱发心、脑、肾等重要脏器缺血和高血压急症,高血压急症的发病机制 -2011年中国急诊高血压管理专家共识,7,高血压急症临床类型,高血压脑病 高血压伴蛛网膜下腔出血或脑血管意外 高血压伴急性心肌梗死 高血压伴不稳定性心绞痛 高血压伴左室衰竭及肺水肿 高血压
6、伴急性主动脉夹层 子痫和先兆子痫 嗜铬细胞瘤危象 毒麻药中毒 围手术期高血压,.Hypertensive crisis- clinical-epidemiological profile. Hypertension Research (2011) 34, 367371,231名高血压急症患者调查显示：心脏及脑部相关器官损伤占大部分比例，分别达到59.1%，40.5%,图：急性靶器官损害的分布,8,高血压急症器官损害类型,1.Hypertensive urgencies and emergencies. Prevalence and clinical presentation. Hyperten
7、sion. 1996 ,27(1):144-7. 2.Hypertensive crisis- clinical-epidemiological profile. Hypertension Research (2011) 34, 367371,急诊科231名高血压急症患者,急性肺水肿（30.7%）、缺血性脑卒中（22.9%）、心梗（13.0%）更常见,9,CCU高血压急症器官损害类型,412名高血压急症患者中，以急性冠脉综合征、心衰、主动脉夹层最常见,Patients With Hypertensive Crises Who Are Admitted to a Coronary Care Un
8、it: Clinical Characteristics and Outcomes.J Clin Hypertens 2013; 15:210214.,10,脑血管意外：失语，面舌瘫，偏身感觉和或运动障碍， 偏盲，意识障碍，癫痫样发作，眩晕，共 济失调等。可有瞳孔不等大，头痛，呕吐 等颅内高压症状 充血性心力衰竭：呼吸困难、肺部啰音、心率加快等 急性冠脉综合症：急性起病的胸痛、胸闷，ECG有典型的 缺血表现，心肌损害标志物阳性 急性主动脉夹层：撕裂样胸痛，伴有周围脉搏的消失,2011年中国急诊高血压管理专家共识,靶器官损害的临床表现 1,11,靶器官损害的临床表现 2,高血压脑病：急性发作剧烈
9、头痛、恶心及呕吐；可出现神经 精神症状，包括意识模糊、烦躁、嗜睡、抽搐、 视力异常、甚至昏迷 先兆子痫和子痫：子痫是指妊高症患者发生抽搐及昏迷；先 兆子痫则是在妊高症基础上伴有头痛、头 晕、视物模糊、上腹不适、恶心等症状， 预示子痫即将发生。 进行性肾功能不全：出现少尿、无尿、蛋白尿、管型、血肌 酐和尿素氮升高 眼底改变：出现视觉障碍，眼底检查出现视乳头水肿，视网 膜出血和渗出,2011年中国急诊高血压管理专家共识,12,高血压急症的治疗策略,初始评估,原则：迅速判断、早期处理、预防靶器官受损,Hypertensive emergencies: an update. Current Opini
10、on in Critical Care 2011,17:569580,13,急诊高血压患者评估与治疗策略 (1),是否存在血压严重升高或虽血压增高但怀疑存在器官损伤？,进行相关辅助检查检查鉴别高血压急症与亚急症,PCP：是指在一项医疗保险计划里最初及主要服务提供者如医生或医务专业人士,Treatment of hypertension in the emergency department. Journal of the American Society of Hypertension .2011,5(5):366377,重复测量血压,14,急诊高血压患者评估与治疗策略(2),PCP是指在一项
11、医疗保险计划里最初及主要服务提供者如医生或医务专业人士,Treatment of hypertension in the emergency department. Journal of the American Society of Hypertension .2011,5(5):366377,高血压亚急症,高血压急症,1.1-5天内需进行血压回访 2.对于服药依从性不好或者突然停药引起者，可在急症室给予原有降压治疗方案观察3-6小时，如果考虑患者病情可能恶化或者不能保证亚急症患者门诊随访可以考虑收入院进行血压管理,1.立即给与降压治疗 2.入重症监护病房 3.请高血压专科医生会诊协助治疗,
12、15,高血压急症治疗基本原则 (1),入ICU严密监测血压 静脉给予短效降压药物，快速、准确的控制血压 血压控制后，口服药物逐渐代替静脉给药 口服降压药常常在静脉用药6-12小时后开始使用,16,降压前评价是否有容量不足 如有应补液与静脉降压同时进行,因为许多高血压患者有血容量的不足 除非有明确的容量负荷过重的证据，应避免使用袢利尿剂 老年患者使用降压药剂量应偏小，下降幅度也应小于年轻患者,高血压急症治疗基本原则 (1),17,高血压亚急症使用静脉降压药是错误的！,调查发现国外也存在相应的错误，126名高血压亚急症患者中使用静脉降压药物比例达到61.9% 因为此时过低过快的降低血压，会打破机体
13、自身调节平衡，人为造成器官低灌注状态加重器官损伤 另一个错误就是有关利尿剂的使用，除非有明确的容量负荷过重的证据，应避免使用袢利尿剂,1.Calhoun DA, Oparil S. Treatment of hypertensive crisis. N Engl J Med. 1990;323:11771183. 2.Paecock F, Amin A, Granger CB, et al. Hypertensive heart failure: patient characteristics, treatment, and outcomes. Am J Emerg Med. 2011;29:
14、855862.,18,1小时平均动脉血压迅速下降，但不超过25% 26小时内血压降至约160/100-110mmHg，避免过度降压 如果耐受 344:1722.,32,用药选择的依据 利尿剂：通过减少血容量，使回心血量减少，降低肺毛细血管和左房压力，减轻肺淤血，缓解症状 非2氢吡啶类CCB：可降低心肌耗氧量，延缓心肌细胞传导，改善心肌活动的异常非均一性，促进收缩和舒张的协调，通过扩张冠脉和外周血管，增加冠脉充盈，减轻心肌缺血 -受体阻滞剂：可降低心率，延长舒张期，改善充盈增加舒张末容积，其负性肌力作用可降低耗氧量改善心肌缺血，通过抑制交感神经的血管收缩作用可降低后负荷,2012ESC 急性和慢性心力衰竭的诊断与治疗指南,33,高血压危象的挑战,1.目前缺少相应的指南，大部分关于高血压急症的治疗推荐都来源于专家意见，缺少相应的循证学证据 2. 缺少一个有效的风险分层策略弥补临床实际和专家共识理论之间的空隙，从而帮助急诊医师进行有效的辅助检查进行鉴别 3.缺少试验评价对于每种高血压急症达到降压目标所需要的时间,34,谢 谢,35,
