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1、脑梗塞,一、概述,1、定义 脑梗死（缺血性脑卒中）指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。 （中国脑血管病防治指南 ）,2、分类 脑血栓形成“土著” 脑栓塞“移民” 腔隙性脑梗死,3、流行病学 脑血管疾病在我国为第二位死因，仅次于恶性肿瘤 脑卒中年发病率 120180/ 10万 年死亡率 60120 / 10万 残障率 75 脑梗死发病率为11010万人口，约占全部脑卒中的60一80。,二、脑部的血液循环,颈内A(前循环) 发生率80% 脑A系统 椎-基底A(后循环) 发生率20%,眼A 脉路膜前A 后交通A 皮层支 颈内A 大脑前A (前循环) 深穿支 尾状核、
2、豆状核前部、内囊前肢 皮层支 大脑中A 深穿支 尾状核、豆状核、内囊膝和后肢 （豆纹A） 颈内A供应大脑半球前2/3及部分间脑,脊髓前A 椎A 脊髓后A 小脑下后A 椎-基底A （后循环） 小脑下前A 迷路A 基底A 脑桥A 小脑上A 皮层支 大脑后A 深穿支 椎-基底A供应大脑半球后1/3及部分间脑、脑干、小脑,脑动脉的侧支循环,大脑动脉环（Willis环） 大脑前、中、后动脉皮质支交通 颈内外动脉在眼、耳、鼻部吻合 皮质支与脑膜动脉分支吻合,Willis环,1. 前交通动脉*2. 大脑前动脉*3. 颈动脉4. 后交通动脉*5. 大脑后动脉*6. 基底动脉7. 椎动脉,动脉瘤好发部位,大脑前
3、动脉、大脑后动脉,大脑中动脉,三、脑梗塞的常见病因,脑血栓形成动脉粥样硬化、动脉炎 脑栓塞心源性、非心源性栓子 腔隙性脑梗死高血压、动脉粥样硬化、 微栓子,四、脑梗塞的临床表现,1、一般特点 2、临床综合征,1、一般特点,中老年，常在安静或休息状态下发病，部分病伴有TIA的前驱症状，发病急，病后10h或1-2d达高峰，多数意识清醒，没有头痛。,2、临床综合征,（1）颈内A闭塞综合征： 病灶侧单眼一过性黑朦，Horner氏征； 对侧三偏征； 主侧半球-失语； 非主侧半球-体像障碍； 颈A搏动减弱，眼或颈部血管杂音。,（2）大脑中A闭塞综合征 主干闭塞: 三偏征,失语、体象障碍 深穿支闭塞： 三偏
4、征，失语 皮层支闭塞： 上部分支：对侧面部及上肢轻轻瘫及感觉 障碍，下肢不受累，Broca失语 下部分支：对侧同向偏盲,无偏瘫 Wernicke失语,（3）大脑前A闭塞综合征： 主干闭塞： 对侧中枢性面舌瘫，下肢瘫，小便障碍，精神障碍，强握及吸吮反射，优势半球-Broca失语，上肢失用。 皮质支闭塞： 对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍，对侧肢体短暂性感觉障碍，强握反射及精神障碍。 深穿支闭塞： 对侧中枢性面舌瘫，上肢近端轻瘫。,(4)大脑后A闭塞综合征： 主干闭塞： 对侧同向偏盲，双侧闭塞皮质盲。 丘脑综合征， 优势半球命名性失语、失读。 深穿支闭塞： 丘脑综合征、红核丘脑综合征。,(5)椎-基
5、底A闭塞综合征 主干闭塞：颅N损害，锥体束征、小脑症状，高热、昏迷、肺水肿、消化道出血、常因病情重死亡。 中脑支闭塞：Weber综合征（动眼N交叉瘫），Benedit综合征（同侧动眼N瘫，对侧不自主运动）。 桥脑支闭塞：Millard-Gubler综合征（外展反面N交叉瘫），Foville综合征（同侧凝视麻痹和周围性面瘫，对侧偏瘫）。 基底A类综合征：神经眼征，意识障碍，对侧偏盲或皮质盲，严重记忆障碍，中老年人突发意识障碍又较快恢复，无明显运动，感觉障碍，但有瞳孔改变，动眼N麻痹，垂直注视障碍，应想到该综合征，如有皮质盲成偏盲，记忆障碍更支持CT及MRI见双侧丘脑、枕叶、颞叶和中脑病灶可确诊。
6、,(6)小脑后下A或椎A闭塞综合征 也称延髓背外侧综合征（wallenberg），是脑干梗死最常见类型 眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭N核）； 交叉性感觉障碍（同侧三叉脊束核对侧脊丘束） 同侧Horner征（交于下行纤维）； 吞咽困难和声嘶（舌咽、迷走N）； 同侧小脑性共济失调（?状体或小脑,(7)小脑梗死： 小脑上、前下、后下A闭塞； 眩晕、恶心、呕吐、眼震、共济失调,六、诊断依据,1、临床特点 （1）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。 （2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。 （3）临床表现决定于梗死灶的大小
7、和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。,2、辅助检查 （1）血液检查及心电图：危险因素 （2）影像学检查： CT ：低密度灶；排除出血。 MRI：T1低信号，T2 高信号。DWI可示2h 病灶。 MRA、DSA、CTA：血管病变 （3） TCD：血管，溶栓检测。 （4）腰穿 （5）超声心动 ：鉴别,OCSP临床分型标准,1、完全前循环梗死（TACI）： 三联征，即完全大脑中动脉（MCA）合征的表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的
8、运动和（或）感觉障碍。多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。,2、部分前循环梗死（PACI）： 有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示是MCA 远段主干、各级分支或ACA 及分支闭塞引起的中、小梗死,3、后循环梗死（POCI）： 各种不同程度的椎-基动脉综合征：可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损等。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。,4、腔隙性梗死（LACI）： 表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙
9、-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。,七、治疗,一般治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 降纤治疗 血管扩张剂及脑活化剂 外科治疗 康复治疗,（1）注意休息，避免情绪激动及血压升高。 （2）保持呼吸道通畅。 （3）吸氧： （4）鼻饲： （5）对症治疗：镇静药；缓泻剂。 （6）预防感染：口腔护理，留置导尿 （7）观察病情：意识、瞳孔大小、血压、呼吸 （8）血压调控： 大于200/100mmhg,一般治疗,（二）抗脑水肿、降颅高压,（1）20甘露醇，125ML，812小时一次，短期应用后减量、停用，注意肾功能。 （2）甘油果糖，250500ML，静注，日一次。 （3）呋赛米（速尿
10、）2040mg，静注，812小时一次，可与甘露醇间隔交替应用。,（三）改善脑血循环 贯彻全程,1、溶栓治疗 2、降纤治疗 巴曲酶、降纤酶、蚓激酶、蕲蛇酶。 3、抗凝治疗 华法林、肝素 4、抗血小板制剂 阿司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷,注意,1、脑栓塞患者不宜溶栓；出血性梗塞及细菌性心内膜炎禁抗凝。 2、感染性脑栓塞禁抗凝和溶栓，应抗感染 3、脂肪栓塞可用5NaHCO3或10酒精250ml静滴，日2次,腔隙性脑梗,是指大脑半球活脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压基础上，血管壁发生病变，最终官腔闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死、液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔。 病灶位于脑的相对静区，无明显的神经缺损症状，称“静息性梗死或无症状梗死”。,梗死组织周边半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础。 药物： 尿激酶：100万IU 150万IU，溶于生理盐水100200ml中，持续静滴30min。 rtPA：剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。 适应证 禁忌证,溶栓,
