泌尿外科查体+泌尿外科病历书写要求-

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1、泌尿外科查体顺序:肾、输尿管、膀胱、尿道、外生殖器、精囊及前列腺,以免遗漏。方法:视、触、叩、听。直肠指诊可看作一种特殊的触诊,透光试验可看作一种特殊的视诊。一肾区的检查1视诊 立位为佳,双侧上腹部及腰部是否膨隆,有无肿物。脊柱是否弯曲,有无腰大肌刺激现象。2触诊 用双手触诊法,即一手平贴于患者脊肋角处并用力托起,另一手在同侧的肋腹部,随病人深呼吸而轻缓地触诊肾脏。正常肾脏不能触及,消瘦者偶可触及右肾下极。肾下垂者可触及,坐立位时范围增大,活动度较大。触及肾脏肿大时,应考虑肾积水或积脓、囊肿、肿瘤等。3 叩诊 左手掌平放于背部肾区,右手握拳轻叩,有叩击痛时提示该侧肾脏或肾周围有炎症。肾或输尿管

2、结石在绞痛发作时,叩击痛阳性。4听诊 肾动脉狭窄(约40%50)、动脉瘤或动静脉瘘的患者在上腹部或腰部可听到血管杂音。二输尿管的检查正常输尿管位于腹后壁脊柱两侧,一般不能触及,当输尿管有肿瘤、结核或结石时,在腹壁薄的病人,偶尔能触摸到条索状肿物及局部压痛点。输尿管有炎症时,沿其行径有压痛。三个压痛点为:1上输尿管点 位于腹直肌外缘平脐处。2中输尿管点 位于髂前上棘水平腹直肌外缘,相当于输尿管第二狭窄处。3下输尿管点 可通过直肠或阴道进行检查。三膀胱的检查膀胱位于盆腔内,空虚时不易触及。一般当膀胱内贮有300ml以上的尿液时,可于下腹部耻骨上发现膨胀的膀胱。1视诊 下腹部有无局部膨隆,应注意其大

3、小、形态、部位及与排尿的关系。2触诊 耻骨上区有无压痛。如有膨隆或肿物,应注意其界限、大小、质地,压迫时有无排尿感或尿外溢,必要时(如膀胱内肿瘤等)于排尿或导尿后重新检查,或作双合诊检查。3叩诊 充盈之膀胱,有囊性感,叩之呈浊音。不能排尿或排尿后仍为浊音,则提示有尿潴留,常见于良性前列腺增生或神经原性膀胱。叩诊为实音可见于膀胱内巨大肿瘤或结石。四外生殖器官的检查男性的外生殖器官包括:阴茎、阴囊及其内容物。1视诊 (1)阴毛:分布情况,与实际年龄、性别是否相符合。(2)阴茎:大小与年龄是否相称,有无包茎或包皮过长,尿道外口是否狭窄、部位有无异常及有无脓性分泌物,龟头有无溃疡、疤痕、新生物,阴茎勃

4、起时有无弯曲。(3)阴囊:两侧阴囊的大小、形状是否对称,皮肤有无炎症及瘘管形成。肿大的阴囊于平卧后是否消失。2触诊 (1)阴茎:包皮能否翻起,分开尿道外口看有无狭窄、瓣膜及溃疡,阴茎海绵体内有无硬结、压痛。(2)阴囊:有无疼痛、是否肿大等。阴囊内有肿块时,应注意肿物的大小、硬度、与睾丸、附睾及精索的关系如何,表面是否光滑、有无弹性、可否还纳,透光试验如何(鞘膜积液与疝的鉴别)。(3)阴囊内容物:双侧睾丸的大小、位置、硬度、形状、重量及感觉有无异常(肿瘤与急性睾丸炎的鉴别);附睾有无肿大、结节、压痛(急性附睾炎、慢性附睾炎及附睾结核的不同);有无精索静脉曲张,若曲张,要看平卧时是否消失。输精管是

5、否增粗或呈结节状。(4)皮下环是否增大,腹股沟有无肿物(正常淋巴结、淋巴结炎及阴茎癌腹股沟淋巴结转移的鉴别)。五肛门指诊及前列腺检查1体位: 常用的体位有直立弯腰位、膝胸位、侧卧位或截石位等。2方法:检查前应排空尿液,必要时观察排尿过程。检查者戴手套,食指涂以润滑剂,轻轻插入肛门。3检查要求: 常规要求检查以下几个方面:(1)会阴部感觉有无异常,肛门括约肌的张力:神经原性膀胱患者肛门括约肌松弛,可发生尿失禁。(2)直肠壁有无硬块和触痛:直肠癌可触及肿物、膀胱癌肿浸润直肠可触及硬块、巨大的膀胱结石也可触及硬块。膀胱周围脓肿可触及肿块伴有压痛。(3)前列腺大小、形态、硬度、活动度及有无硬结或压痛:

6、正常时,大小及形状像栗子,质韧而有弹性,左、右两叶之间可触及正中沟。前列腺肥大时正中沟消失,若肥大而表面光滑、质韧,无压痛及粘连,见于良性前列腺肥大;前列腺肿大且有明显压痛,多见于急性前列腺炎;前列腺肿大、质硬、表面有结节者,考虑前列腺癌。触诊可同时作前列腺按摩,留取前列腺液。(4)精囊:位于前列腺外上方,正常时柔软、光滑,一般不易触及。有炎症时,可触及条索状肿胀并有压痛;前列腺结核累及精囊则可触及精囊表面呈结节状;前列腺癌累及精囊时,可触到不规则的硬结。泌尿外科病历书写要求(一)病史 一般记录要求与普通外科相同。泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状,应在病史中详细记录各自特点,为正确诊断提供重

7、要依据。1排尿异常 尿次增加:注意发病时间,应分别记录日夜排尿次数,以分数式记录;日间排尿次数记为分子,夜间排尿次数记为分母。排尿困难:注意其程度,表现为开始排尿迟延,无力,尿线变细,尿流中断,尿潴留。排尿疼痛:注意疼痛的部位、时间,与排尿的关系。尿急、尿失禁:注意发生的时间、程度、与排尿困难、尿痛、血尿及其他症状之间的相互关系,尿失禁者有无正常排尿。2尿量异常 详细记录病程中每一时期的每小时尿量或24h尿量,尿量改变与其他症状的关系及对各种治疗的反应。疑有肾浓缩、稀释功能异常者,须以分数式分别记录日、夜尿量。3尿成分异常(1)血尿 注意诱发因素及持续时间;血尿程度,为眼观血尿或镜观血尿;血尿

8、在尿程中出现的时间,为尿初、全程或终末;血尿颜色鲜或暗,均匀程度如何;如有血凝块,则应询问其形态,有无腐烂组织,以及血尿与其他泌尿系症状及全身症状之间的相互关系,如出血倾向、过敏反应、长期服用镇痛药、心血管疾病及高血压等病史。(2)尿混浊 注意混浊出现时机及持续时间,是否伴有泌尿系其他症状,尿液久置后其混浊有何变化,分层否,有无沉淀物及絮状物。曾否发现脓尿、结晶尿、乳糜尿。(3)尿石 注意结石排出的时间、次数,结石的形态、大小。4、疼痛 注意部位、程度、性质,发作次数及持续时间,有无牵涉性及放射痛、牵涉或放射区域,追询疼痛诱发因素与其他症状之间的关系。5肿物 发现的时间、部位、性质,生长速度,

9、形态、大小改变,活动范围与疼痛、血尿、排尿的关系。6肾功能不全征象 如尿少、尿闭、浮肿、啫睡、厌食、贫血、昏迷等。7生育及性功能异常 有关婚姻、生育及性生活情况,注意遗精、早泄、阳萎与神经系统症状的关系,有无性欲亢进、性交疼痛及不能射精或血精等症状。8高血压症 高血压发生的时间、进展情况、对药物治疗的反应有无高血压家庭史、其他并发的泌尿系症状及其他特殊症状。9肾上腺皮质功能亢进症的异常表现 包括皮肤、毛发、体型的异常改变,性征异常,电解质代谢异常,发展变化的情况。10畸形、创伤、手术史、难产史,以及生活地区、职业等,也与各种泌尿外科疾病有密切关系,应详细询问与记录。(二)体格检查 在作好全身体

10、格检查的基础上,应对泌尿生殖系统进行专科检查:1肾区检查(1)视诊 是否膨隆,有无肿物,用图表明其大小、形态。脊柱是否弯曲,弯向何侧,有无腰大肌刺激现象。(2)触诊 有无压痛,肾脏能否触及,注意其承受体位及呼吸的活动情况,表现光滑否,有无结节 。如有肿物,应注意其硬度、活动度,有无波动感。(3)叩诊 肋脊角有无叩击痛。(4)听诊 剑突下有无血管杂音,注意杂音部位、特性及其传导方向。2输尿管区检查 沿输尿管区有无肿物、压痛。3膀胱区检查(1)视诊 下腹部有无肿物,注意其大小、形态、部位及其与排尿的关系。(2)触诊 耻骨上区有无压痛。如有肿物,应注意其界限、大小、性质,压迫时有无尿外溢,必要时于排

11、尿或导尿后重新检查,或作双合诊检查。(3)叩诊 是否为实音。4外生殖器检查(1)阴毛分布情况,与实际年龄、性别是否相符合。(2)阴茎大小与年龄是否相称,有无包茎或包皮过长,尿道外口有无口径部位异常、肿物、炎症、狭窄,有无脓性分泌物溢出,阴茎海绵体有无压痛、硬结、肿物,沿尿道有无压痛、变硬、瘘管,阴茎勃起时有无弯曲。(3)女性患者尿道口有无炎症、憩室、肿物、分泌物,阴蒂是否肥大,有无处女膜伞等异常。(4)阴囊内容物检查 注意两侧阴囊的大小、形态是否对称,皮肤有无炎症、增厚,与睾丸有无粘连或形成瘘管;阴囊肿大着平卧后是否消失,肿物的大小、硬度及其与睾丸、附睾、精索的关系如何,表面是否光滑,有无弱性

12、,是否透光,可否还纳;睾丸大小、位置、硬度、形状、重量、感觉有无异常,附睾有无肿大、结节 、压痛;精索及输精管是否变粗,有无结节及压痛;皮下环是否较正常大,有无精索静脉曲张,腹股沟有无肿物,会阴部感觉有无异常。5前列腺及精囊检查 检查前排空尿液,以膝胸卧位作直肠指诊,不宜取膝胸卧位者,可取仰位或侧卧位。 注意前列腺大小、硬度,有无压痛、结节或肿块,中央沟是否存在,活动度如何,有无固定感。精囊是否触及,注意其硬度及有无压痛。如有异常发现。绘图标明其大小及部位。检查老年患者时,须防发生虚脱。6肾上腺疾病及高血压患者的有关特殊体征检查,亦应包括在泌尿外科的检查项内:(1)观察是否呈向心性肥胖,皮肤有

13、无紫纹、痤疮、脱发或须毛增多,有无骨骼肌萎缩及精神与情绪异常等改变。(2)有无女性假两性畸形或男性女性化的各种表现。(3)检查肌肉萎缩及抽搐、麻痹情况,高血压及其波动幅度,以及各种有关的神经反射。(4)检查腹部及盆腔有无肿块,注意甲状腺有无结节或肿块。(5)疑为肾血管性高血压者,须测四肢血压,上腹部听诊有无血管杂音。二、泌尿外科病历示例入院记录赵大强,男62岁,已婚,上海人,汉族,上海面粉厂工人,现住上海市唐山路59弄26号。因间歇性无痛性眼观血尿半月,于2003年3月6日拟诊膀胱肿瘤收治,次日记录,本人口述。患者于今年2月19日上午无明显诱因突然发生血尿,呈粉红色,含血凝块,无明显尿频、尿急

14、、尿痛、排尿困难及发冷、发热。以往有夜尿增多,排尿费力、尿滴沥3年,但无血尿史。当日下午到区中心医院就诊,肌注安络血不见好转,次日来我院求治。尿常规:蛋白+,约细胞3050/HP,白细胞12/HP。经用安络血10mg、维生素K38mg肌注,每日二次,二天后血尿消失,但此后血尿时有时无。于3月4日来我院行膀胱镜检查,发现左侧输尿管口上方有大约2.52.52.5cm的肿瘤。故收入院。平素身体健康。8岁患“麻疹并发肺炎”6周治愈。1999年患前列腺肥大,正在治疗中。否认有慢性传染病史。生于上海,未曾去过外地。嗜烟,每日20支。不饮酒。28岁结婚,育2子1女,均健康,妻58岁,身体健康。父因肺癌于19

15、69年去世。母因高血压脑病于1974年病故,无兄弟姐妹。体格检查 体温36.8,脉搏84/min,呼吸18/min,血压17.9/10.7kPa(134/80mmHg),发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作。全身皮肤色泽正常,无黄染、水肿及紫癜。全身浅表淋巴结除左颌下可扪及3个淋巴结大约0.80.70.8cm外,他处均未扪及。头颅形态正常,五官器无特殊。颈软,颈静脉不怒张,气管居中,甲状腺不肿大,无肿块及压痛。双肺呼吸音正常。心律齐,心脏各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平坦,腹式呼吸存在,未见肠型及蠕动波,腹无压痛,未触及肿块,肝、脾不肿大,无移动性浊音,肠鸣音稍活跃,未闻及血管杂音。脊柱及四肢无畸形,四肢关节无红肿及功能限制。腹壁反射、提睾反射、膝腱反射存在,病理反射未引出。泌尿外科情况 双侧肋脊角对称,局部无压痛及叩击痛,双侧肾脏均未扪及。沿双侧输尿管走向无压痛,未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈,无压痛。阴毛呈男性分布,阴茎发育正常,无包茎,沿阴茎向尿道口方向挤压,无分泌物溢出,尿道口无红肿。双侧 精索无静脉曲张,输精管光滑。阴囊正常,睾丸在阴囊内,不肿大,质地适中,无触痛。左侧附睾正常,右侧附睾尾部可扪及大约1.51.21.5cm硬结,表面不光滑,不活动,与附睾尾部粘连,界限不清,有轻度触痛。肛门直肠指诊:

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