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肿瘤病例随访表_ _县（区）_ 乡（街道）_编号：ICD-10 ICD-O-3 M 一、基本信息患者是否已知病情：是、否、不详；门诊号： ； 住院号： ；姓名 ； 性别：男、女； 出生日期： 年 月 日；身份证号码：年龄： 周岁； 民族： ；文化程度： ； 婚姻状况： ；工作单位： ；职业（具体到工种）： ； 联系人 ；联系电话： ；户口地址： 区（县） 街道（乡） ；和现住址： 区（县） 街道（乡） ；诊断（部位）： ； 病理类型： ；继发（转移部位） ； 首次诊断日期： 年 月 日；确诊时期别：T N M ，0-期 期 期 期 无法判定；诊断依据：临床、X光、超声波、CT、内窥镜、免疫、生化、血片、细胞学、病理（继发）、病理（原发）、不详；诊断单位： ；报告单位： ；报告日期： 年 月 日；报告医生： ；二、随访信息最后接触状态：存活、死亡、失访（原因： ）、未知；最后接触日期： 年 月 日；治疗情况：治疗、未治疗、不明；治疗方式：手术、放射、化学、生物、不明；治疗医院（住院号）： 、 、 ；死亡日期： 年 月 日； 生存月数： 月根本死亡：死于癌症、死于其它、不明；死因ICD-10编码： ；死亡地点：医院、家中、不详；撤消随访日期： 年 月 日； 撤消随访原因：死亡、误诊、失访（拒访、迁居、外地、失联、其他 ）；填卡日期： 年 月 日；随访医师签名： 核查医师签名：
