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1、1 医院感染管理组织机构 一、 医院感染管理成立医院感染管理委员会医院感染管 理科（院感科）科室感染管理小组。 二、医院感染管理委员会名单 组 长:杨代昌 中心主任 副组长:黄万军 中心副主任 赵文校 中心副主任 组 员:住院部主任 护士长 门诊部主任 服务站主任 检验科主 任 药剂科主任 预防保健科主任 慢性病科主任 后勤 部主任 医院感染管理科（院感科）人员名单 组 长：黄万军 成 员：杨崇汉 黄庆玲 科室感染管理小组 住院部主任 护士长 门诊部主任 服务站主任 检验科主任 药剂科主任 预防保健科主任 慢性病科主 任 后勤部主任 第一部分 医院感染管理组织及职责 （一）、医院感染管理委员会
2、的职责（一）、医院感染管理委员会的职责 l、根据医院感染管理相关政策法律法规，认真贯彻卫生 部医院感染管理办法、医院感染监测规范及相关的 卫生行业法规和技术规范、标准，制定本医院预防和控制医 院感染的规章制度、措施并监督实施。 2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设 计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审 2 查并提出意见。 3、研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划 的实施进行考核和评价。 4、 研究并确定本医院的医院感染的重点部门、 重点环节、 重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门 及人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 5、研究并制定本
3、医院的医院发生医院暴发及出现不明原 因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件的控预案。 6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染 管理方面的问题。 7、根据本医院病原休特点和耐药现状，配合药事管理委 员会提出合理使用抗菌药物的指导意见 8、其它有关医院感要“符理的重要事宜。 （二）、医院感染管理科工作职责（二）、医院感染管理科工作职责 l、根据医院感染管理的法规、标准，对全院医院感染管 理规章制度，措施等有落实情况进行督导，并定期组织医院 感染管理质量检查、评价和反馈及持续改进。完成医院感染 病例监测、目标监测、多重耐药菌监测。 2、按照医院感染管理办法、医院感染暴发报告及 处置管理范
4、要求，对医院发生的医院感染流行、爆发进行 调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理， 并将调查处理结果向医院感染管理委员会及卫生行政部门报 告。 3、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈， 针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进 行调查、统计、分析，向医院感染管理委员会及院领导报告。 3 4、按相关规范和标准对医院环境卫生学、消毒灭菌效果 进行监督、监测，及时汇总、分析、反馈监测结果，发现问题， 制定控制措施，并督导实施。对无菌操作技术、隔离技术、 手卫生及医疗废物管理进行检查和指导。 5、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技 能的培训、考核。 6、
5、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工 作提供指导及监测。 7、参与抗感染药物应用管理，按照卫生部要求完成多重 耐药菌监测、控制、反馈。 8、对消毒器槭、一次性使用卫生用品的相关证件进行审 核。 9、对传染病的医院感染控制工作提供指导，防止传染病 的院内感染。 10、组织开展医院感染预防和控制方面的专题研究。 11、 及时向主管领导和医院感染委员会上报医院感染控制 的动态。 12、做好医院感染委员会交办的其他工作。 (三)、临床科室医院感染管理小组职责(三)、临床科室医院感染管理小组职责 一、 医院感染管理工作实行责任制管理。 科主任为科室的 第一责任人，全面负责本科室医院感染管理的各
6、项工作。 二、按照医院感染管理办法要求，根据本科室特点制 定本科室医院感染管理制度、工作流程，并组织实施。定期 组织本科室医务人员学习医院感染相关法规及行业标准，参 加医院组织的全员知识培训。 三、 定期开展医院感染管理质量自查工作， 有总结分析和 4 持续改进，对本科室的医院感染病例、感染危险因素、感染 环节进行监测控制，采取有效控制措施，降低本科室医院感 染发病率。每季度将持续整改意见反馈医院感染管理科。每 年有医院感染管理工作总结。 四、 做好医院感染病例的登记上报工作， 发现医院感染散 发病例时，24 小时内填报医院感染病例卡报送医院感染管理 科，发现医院感染聚集性病例或暴发流行时，按
7、照卫生部要 求及时性报告医院感染管理科，并积极协助调查，采取控制 措施，防止医院感染暴发。 五、 指导和监督本科室传染病管理工作及传染病病人的正 确处置，防止传染病的院内感染。 六、 对疑似或确认医院感染的病例， 监督进行病原检查和 药敏试验。 七、按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则提出本科 室抗感染药物合理使用措施，监督险查本科室抗感染药物使 用情况。 八、 监督本科室人员执行无菌操作技术、 消毒隔离制度及 医务人员手卫生制度。负责本科室医疗废物的管理工作。 九、做好对卫生员、配膳员、陪住及探视人员的卫生学管 理。 十、 参加医院组织的有关感染管理监测的课题及各项专项 调查等活动，负责完成其
8、他医院感染管理的相关工作 (四)、医务科在医院感染管理工作中的职责(四)、医务科在医院感染管理工作中的职责 一、按照医院感染管理办法要求提供医院感染管理有 关的资源保障，支持感染监测与控制计划的执行。 二、 协助组织医师和医技部门人员预防、 控制医院感染知 5 识的培训。 三、监督、指导医师和医技人员严格执行 ： 无菌技术操作 规程；医院隔离技术规范；医务人员手卫生规范；抗感染药 物合理应用及医院感染暴发报告及处置管理规范；一次性医 疗用品的管理等有关医院感染的制度、措施、规范。组织对 医院感染疑难病例的会诊和讨论。 四、发生医院感染流行或暴发趋势时，按照医院感染暴 发报告及处置规范及报告流程
9、，统筹协调医院感染管理科 组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进 行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。 五、 建立多学科协作机制， 对医院多重耐药菌监测分析报 告、预警报告进行处理，指导临床抗茵药物的合理应用，预 防和控制多重耐药菌造成的院内传播流行。 (五)、护理部在医院感染管理工作中的职责(五)、护理部在医院感染管理工作中的职责 一、 提供医院感染管理有关的资源保障， 支持感染监测与 控制计划的执行。 二、 协助组织全院护理人员预防、 控制医院感染知识的培 训。 三、监督、指导护理人员严格执行 ： 无菌技术操作、医院 隔离技术规范、医务人员手卫生规范、医院感染暴发报告
10、及 处置规范、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理 的规章制度。 四、 发生医院感染流行或暴发趋势时， 根据需要进行护士 人力调配。 五、对消毒供应中心、各临床科室、洗衣房等相关科室进 行监督管理，且符合医院感染管理要求。 6 （六）后勤及设备部门在医院感染管理工作中的职责（六）后勤及设备部门在医院感染管理工作中的职责 后勤管理科是负责医院后勤保障工作的职能部门， 具体职 能是基建、设备维修、资产管理、生活服务和绿化环保。具 体负责的工作如下： 1.负责动力、设备、基建、维修的运转和使用，使其经常 处于最佳状态 ； 负责每日巡视制度， 及时的解决一线水、 电、暖、 设备出现的问题，保证医
11、疗工作正常运转。 2.完善和制定明确的岗位职责和安全操作规程及技术标 准；负责本科职工的调配、技术培训和考核工作；检查监督 各班组的正常工作，推行服务到位、维修到位、设备保养到 位的制度。 3.加强医院资产的管理，严格报废、更新手续，充分提高 设备的使用率和完好率。 4.配合医院成本核算，做好全院的水、电、设备等抄表审 核、登记、统计工作，努力降低成本，为医院节约资金。 5.全面掌握医院的地产情况， 按照医院的规划做好基建项 目的立项、论证、审报等有关工作，并组织和参加院内基建 项目的招投标和实施工作。 6.负责全院安全保卫工作，确保医院人、财、物安全，维 护医院正常医疗秩序 7.搞好与社会各
12、相关部门及周边单位的关系。 8.加强医院的环境卫生管理， 搞好绿化、 美化， 做好环保、 排污、修缮管理工作；配合感染科做好医疗垃圾的处理工作。 9.负责物业、配电室、氧气房、空压机房、机修室、中央 空调、电梯、锅炉房、食堂和洗衣房等的管理工作。 10.完成院领导安排的其它工作和任务 7 （七）、药剂科在医院感染管理工作中的职责（七）、药剂科在医院感染管理工作中的职责 一、负责医院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和 通报应用情况。 二、 向药事管理委员会和医院感染管理委员会提供抗菌素 药物应用的总结报告和趋势。及时向药事管理委员会、感染 管理委员会、医务科等提交多重耐药菌预警报告。 三、
13、及时为临床提供抗感染药物信息， 指导临床医务人员 严格执行抗感染药物应用的管理和应用原则。 四、 在获取、 储存和分配药物制剂的过程中避免病原菌污 染。 五、获取、贮存菌苗或血清，确保其有效性。 六、 购置和提供符合国家标准的消毒剂、 灭菌剂及其它抗 感染制剂的应用信息。 七、负责医院医疗废物暂存处的管理。 八、检验科在医院感染管理工作中的职责八、检验科在医院感染管理工作中的职责 一、负责医院感染常规微生物学监测。 二、开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊 病原体的耐药性监测，定期总结分析，向有关部门反馈，并 向全院公布。 三、 负责耐药菌株监测， 配合医院感染管理科对监测结果 进行
14、分析并向全院发布。 四、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检验工作。 五、 认真执行国家生物安全管理相关法律法规， 保障生物 安全。 九、消毒供应室人员职责九、消毒供应室人员职责 1、在业务所长和科主任的领导下，负责医疗器械、敷料 8 的制备、消毒、保管、供应和管理工作。 2、 认真所内各项规章制度和消毒供应室的技术操作规程， 严防过失事故。 3、定期检查高压灭菌器的效能和各种消毒液的浓度，经 常 监测器材和敷料的消毒效果，发现异常，立即上报处理。 4、勤俭节约，做好器材的修旧利废工作。 5、检查所内供应器材、敷料的使用情况，征求意见，改 进 工作。 6、认真做好领导分工的其他各项工作。 十、
15、医院感染监控医师职责十、医院感染监控医师职责 一、负责督促、协助本科室医师发现和报告感染病例。 二、 熟练掌握医院感染诊断标准， 参加本科院感病例会诊， 建议经管医师对患者作有关病原学检查及药敏试验。 三、积极配合院感科专职人员工作，反馈和上报有关信 息。 四、 向本科室人员宣传院感监控知识及有关院感管理规章 制度，接受本科人员的技术咨询。 五、 协助住院医师对感染患者进行治疗， 掌握抗生素使用 情况，实施合理使用抗生素原则。 六、 与科室院感监控护士相互学习， 相互督促， 积极配合， 动员全科人员认真做好院感预防和监控工作。 十一、医院感染监控护士职责十一、医院感染监控护士职责 一、 积极协
16、助院感专职人员开展各项工作， 协调专职人员 与医、护、患三者之间关系。 9 二、督促院感管理各项规章制度、计划、措施的贯彻与落 实，及时反馈有关信息。 三、负责协助院感微生物监测标本的采集，把好质量关， 不弄虚作假。 四、负责监督管理和实施消毒隔离工作。 五、配合院感监控医师工作，共同做好院感病例的发现、 报告，并负责按时向院感科报送院感病例登记表。 六、 配合院感专职人员进行有关宣传教育工作， 接受科内 人员咨询。 七、保管和整理好本科有关院感资料，并负责保密。 十二、临床医师职责十二、临床医师职责 一、采用尽可能减少感染的诊疗方法为病人提供医疗服 务。认真执行医院感染管理办法、医院感染暴发报告 及处置规范、传染病防治法、医院隔离技术规范、 医务人员手卫生规范等法律、法规和医院感染管理相关 制度、职责、措施。 二、 严格执行无菌操作技术规范， 遵守正确的卫生操作规 范和流程（如洗手、标准预防、隔离等）。 三、掌握医院感染诊断标准，按照医院感染报告时限 填报医院感染病例卡，采取相应措施积极治疗病人并控制医 院感染暴发流行。配合相关职能科室
