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1、1 住院病历 姓 名：籍 贯： 性 别：民 族： 年 龄：入院日期： 婚 姻：记录日期： 职 业：病史陈述者： 单位或住址：可靠程度： 主诉 ： 指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。 现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其 密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史， 预防接种按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发 热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水 肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹 痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛
2、（老年男性:排尿困难， 尿流不尽等前列腺增生症状） 、血尿、夜尿增多以及颜面浮 肿史。 2 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈 出血史。 内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及 性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变 ； 有无营养障碍、 多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布 异常等。 肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、 肢体痉挛及瘫痪史。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病 或传染病流行区居住史， 无毒物、 粉尘及放射性物质接触史， 生活较规律，缺乏体力活动等不健康生
3、活习惯。无冶游史， 无性病史。 月经及婚育史：月经初潮 岁，经期 天，周期 天，末次月经 日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2， 育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家 族史，无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求） 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病 3 容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、 出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、
4、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：耳前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟 等浅表淋巴结未及。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。 头发色黑，分布均匀。 眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼 球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、 无苍白，巩膜无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆， 直径 2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反 射存在。 耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压 痛，听力粗测正常。 鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无 出血，无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。 口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，
5、无缺齿龋齿义齿，牙 龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血， 悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。 颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏 动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未 闻及颈部血管杂音。 4 胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无 水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。 肺脏： 视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。 触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻 发感。 叩诊：叩诊清音，肺下界在锁骨中线第6肋间、双侧腋中线 第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。 听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对
6、称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。 触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内 0.5cm 处，范围 1.5cm，无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤， 无心包摩擦感。 叩诊：心脏左右浊音界如下 右肋间左 22.5 2.53.5 36 8 左锁骨中线距正中线 7.5 厘米。 5 听诊 ： 心率 次/分，律齐，心音有力，A2=P2 ,未闻及额外心 音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。 周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏 次/ 分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管 搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。 腹部： 视诊 ：
7、腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕， 无胃肠型及蠕动波，无疝。 触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋 下未触及肝。 脾未及。 胆囊未及， Morphys 征阴性。 肾未及。 叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴 性。 听诊 ： 肠鸣音正常， 5次/分， 无气过水声。 未闻腹部血管杂音。 肛门、外生殖器：（未查） 脊柱四肢 ： 脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛， 无直接、间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌 力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮 髌试验阴性，无杵状指/趾。 神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头
8、肌及桡 骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski 征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden 征及Oppenheim征阴性。 6 专科检查 辅助检查 病历摘要 患者姓名，性别，年龄、 。因“【主诉】”于【入院时间】 入院。 【现病史】 ，查体体温 ，呼吸 次/分，脉搏 次/分， 血压 mmHg， 皮肤黏膜正常， 全身浅表及局部淋巴结未及肿 大，肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，心律 齐，心率 次/分，各听诊区未闻及异常心音及杂音，腹平软， 无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿，生 理反射存在，病理反射未引出。 【辅助检查】 。 入院诊断 诊疗计划（原则） 签名
