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1、脑微出血cerebral microbleeds CMB,.,脑微出血,.,脑微出血概述,概述：脑微出血（cerebral microbleeds CMB）是一种亚临床的终末期微小血管病变导致的含铁血黄素（hemosiderin）沉积, 在颅脑MR梯度回波T2加权像(GE-T2W-MR，简称GRE-T2)可见局灶性低信号，其周围无水肿。也叫陈旧性（静止性）CMB、静息性CMB、腔隙性出血、型腔隙、慢性微量脑内出血或点状脑出血等。CMB一般无临床症状，但如果CMB广泛发生于皮质、皮质下白质和基底节区域，造成相应部位的脑组织损害，则可能引起认知功能障碍。与症状性脑出血，缺血性脑卒中，脑白质病变，腔
2、隙性脑梗死密切相关。是症状性脑卒中的独立危险因素。,.,脑微出血概述,病理改变： 病理学研究证实，造成GRE-T2上信号缺失的主要病变是微小血管周围的含铁血黄素沉积或吞噬有含铁血黄素的单核细胞。 发病机制： 1）脑小动脉破裂出血或渗血。2）脑缺血在灌注后包括脑栓塞等红色梗塞，静脉出血等，再灌注早期病灶区微血管损害特征为基底膜溶解、脱落、节段性缺损。脑水肿加重，血管周围片状出血，同时细胞外间质的大量降解使微血管失去支撑，更易引起血管源性脑水肿及出血。3 ）血管周围间隙扩大，使血管壁跨壁压扩大；缺氧等代谢异常导致血管壁营养障碍，诱发出血。,.,脑微出血概述,脑血管疾病根据波及的血管分为大血管病变及
3、小血管病变。后者包括三个疾病状态，白质病变，腔隙性脑梗死，微出血。有资料认为小血管病变是大血管病变的5倍。45岁以上人群中，发病率大约10%。目前的专家共识：可以是大血管病变的继发过程，如高血压病，糖尿病等，同时也是一个独立病理进程！小血管病变本身是一个全身性疾病，脑小血管病变患者常合并视网膜或肾脏小血管病变（高血压或糖尿病是重要发病因素之一，但遗传及代谢异常，都会促使这一小血管老化现象发生），小血管病变导致的脑血管疾病正越来越受到重视。,.,脑微出血概述,病理 改变： 病理学研究证实，造成GRE-T2上信号缺失的主要病变是微小血管周围的含铁血黄素沉积或吞噬有含铁血黄素的单核细胞。 发病机制：
4、 1）脑小动脉破裂出血或渗血。2）脑缺血在灌注后 包括脑栓塞等红色梗塞，静脉出血等，再灌注早期病灶区微血管损害特征为基底膜溶解、脱落、节段性缺损。同时，脑水肿加重，管周片状出血，同时细胞外间质的大量降解使微血管失去支撑，更易引起血管源性脑水肿及出血。3 ）血管周围间隙扩大，使血管壁跨壁压扩大；缺氧等代谢异常导致血管壁营养障碍，诱发出血。,.,脑微出血概述,Fazekas对11例脑组织标本进行MRI及相关组织病理学研究，发现7例共34处MRI信号缺失区，其中21处可见局灶性含铁血黄素的沉积，仅2例含铁血黄素沉积患者无MRI信号改变。推断在GRE-T2sWI上出现的小的信号缺失提示陈旧性血液外渗并
5、与不同起因的、具有出血倾向的小血管病变有关。Tanaka等的研究发现，3例ICH患者出现的MRI信号缺失系由动脉硬化性微血管和小的梗死灶周围含铁血黄素沉积所致。这些研究表明，微小血管周围含铁血黄素沉积是CMB表现为MRI信号缺失的形态学基础。所有低信号标本都有中-重度纤维玻璃样变性，少数有淀粉样血管病变。由于陈旧性病灶含铁血黄素存留于巨噬细胞和胶质细胞（构成血肿壁）内，它的顺磁性导致MRT2像质子旋转发生快速相移，造成局部信号丢失，呈现周边无水肿带的局灶性低信号影。,.,脑微出血概述,.,CMB影像学特征,颅脑影像学改变，是确诊依据。 颅脑MR它基于血氧和质子的依赖效应和不同组织对磁敏感性的细
6、微差异，能很好的显示微量出血，通常由磁共振T2加权梯度回波序列（Gradient-echo T2-weighted MRI，磁共振GRE-T2sWI，GRE-T2）和磁敏感序列检出，MRI对CT及常规MRI扫描难以发现的微出血病灶显示出其特殊的优点。脑微出血后在病灶中的含铁血黄素含有不成对电子引起局部磁场的不均匀性，导致自旋质子的快速去相位，呈低信号。出现症状2-5小时即可发现，最早发现时间是23min，比CT更敏感。表现为小范围，多数在2-5mm，（直径10mm）的圆形，卵圆形信号丢失，病灶周边无水肿。,.,CMB影像学特征,GRE-T2加权像显示双侧基底节区微出血病灶。MRI的GRE-T2
7、序列是诊断CMBs特异性的序列。常规MR成像序列没有180重聚脉冲,不能补偿由于磁场不均匀造成的信号丢失。最近，磁敏感加权成像(SWI)应用于临床，它利用组织间磁敏感性的差异成像，能很好地显示微量出血和细小血管，对诊断CMBs更为敏感。其中平面回波成像（EPI）是目前最快的MRI成像方法，特别适用于不合作、烦躁、小儿以及幽闭恐惧症患者。此外，SWI能显示超急性期的出血，有助于指导临床治疗。,.,CMB影像学特征,脑微出血好发部位： 脑微出血组患者病灶分布于皮质及皮质下(50.7%)、基底节及丘脑(34.1%)、脑干(9.%)、小脑(6.2%)； Lee等研究提出在皮质及皮质下白质区域、基底核及
8、丘脑区域CMB与原发性脑内出血（primary intracerebral hemorrhage,pICH）的联系密切，其中在皮质及皮质下白质区域二者的联系强度高于基底核及丘脑区域。Roob等发现基底核或丘脑区域的pICH患者基底核和丘脑CMBs多见，脑叶出血患者皮质及皮质下CMB多见。CMB部位可能是未来pICH发生的部位。Ying-Fa Chen等研究也发现缺血性脑卒中的患者MRI上显示的位于基底核和丘脑部位的CMBs病灶和pICH的病灶相关。,.,CMB影像学特征,.,CMB影像学特征,.,CMB影像学特征,鉴别诊断： 需排除血管间隙，海绵状血管瘤，苍白球钙化，动脉粥样硬化钙化斑或动脉流
9、空影。CMB的鉴别诊断包括导致GRE-T2信号缺失的其他原因，如横断面上的小血管流空影常与CMB难以鉴别，但可通过多层扫描显示血管走行来加以区分。基底节区的钙或铁沉积也可有与CMB类似的影像学表现，但往往呈对称性分布，CT上可见高密度影。海绵状血管瘤（cavernous angiomas，CA），尤其是型CA与CMB难以区分，但其常出现癫痫和局灶性神经功能缺损症状且发病年龄较轻，大多可在常规MRI上发现病灶。此外，CMB还应与继发于脑挫裂伤、外伤性弥漫性轴索损伤的斑点状病变（petechial lesions）、毛细血管扩张症相鉴别。由此可见，对于GRE-T2信号缺失的原因，应根据病史，病变的
10、位置、数目、分布以及相应的影像学表现做出综合判断。,.,病因及危险因素,发生率 据国内在原发性脑出血发生率最高为8%66%，33-80%，在缺血性卒中为21%26%，26-69%，5% 7.5 %的正常老年人可检出CMB。 TIA有2%的患者存在CMB，据报道，在伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL）患者中，25%69%存在CMB 。国外报道正常人群发生率3.1-8.0%。高血压组发生
11、率53-78%，糖尿病组26.9%，高脂血症组26.3%，高血压并糖尿病组80.0%，高血压并高脂血症组61.1%。CMB在缺血组、出血组和对照组的发生率分别为29.4%，61.5%和6.7%。CMB与高血压、卒中病史相关(P0.01)，291例缺血性卒中或TIA患者中有33例被确定有脑微出血（11），这些患者中51为男性，平均年龄66岁。经过平均2.9年的随访，20例患者出现复发性卒中（2例脑出血，18例缺血性卒中）。随访中，脑微出血与任一种卒中风险增加均相关（OR=2.9，P=0.05），发现2/2的脑出血及3/18的缺血性卒中存在脑微出血（Fisher精确检验P=0.05）。系统回顾确定
12、并入选了5项报告缺血性卒中危险的队列研究（2990例患者）和8项报告脑出血危险的队列研究（3652例患者）。汇总分析显示，脑微出血与缺血性卒中危险增加相关（OR=1.6，P=0.004），脑出血的相对危险性增加更多（OR=6.4，P0.001）。,.,病因及危险因素,a,.,病因及危险因素,1.年龄 Jeong研究表明，皮质及皮质下及深部白质区由于位于动脉循环的远端，侧枝循环差，随年龄增长这些部位的脑部小动脉（因病硬化，或老年退化）容易出现缺血性改变而使血管内皮损伤，在既往无脑血管病史的老年人中，大于75岁（静脉溶栓年龄高限是80岁）被认为是发生各型脑血管疾病的独立危险因素。脑微出血常见于老年
13、人，是由脑内微小血管病变所致，与年龄呈正相关。 2.高血压 高血压病主要造成全身动脉硬化，脑内小动脉呈玻璃样变，平滑肌被纤维组织或坏死组织取代，部分患者有微动脉瘤，易发生小血管破裂。Lee认为此病是慢性高血压患者脑内靶器官损伤的一种类型。他探讨CMB的原发性高血压患者动态血压特征。将 81例原发性高血压患者分为两组：46例合并 CMB 者为脑微出血组；35例无CMB 者为对照组。全部患者作动态血压测定，比较两组间各动态血压值的差异。结果 在脑微出血组的原发性高血压病患者中，夜间收缩压水平明显高于对照组患者(P=0.026)。结论 夜间收缩压和夜间血压下降率与 CMB 的发生有密切关系,在治疗高
14、血压的同时，应重视血压动态节律的变化。,.,病因及危险因素,3.胆固醇含量 低胆固醇含量与微出血数量，研究表明二者呈独立负相关。低胆固醇含量被认为是原发性脑内出血的危险因素。原因可能与胆固醇作为类脂，是构成脑血管及周围组织细胞壁结构非常重要组分，低胆固醇造成组织细胞营养障碍，维持正常细胞结构不能，造成血管壁障碍，或血管周围组织病变导致跨壁压增高，诱发原有的血管病出血。Lee等研究显示CMB与较低血清总胆固醇水平和较高高密度脂蛋白水平显著相关。ApoE的功能由三对常见的等位基因（2、3、4）组成。2可降低胆固醇浓度；3与胆固醇代谢以及潜在闭塞性疾病发生的危险相关；4可以显著地升高健康人的总胆固醇
15、浓度，使之易患动脉粥样硬化。其中2、4与发生在脑叶（除大脑深穿支血管支配的区域的）CMB相关。 4. 糖尿病 有明显的胰岛素抵抗，脂质代谢紊乱，血液流变学改变，损伤血管内皮细胞，且一旦损伤，恢复缓慢，出现微循环障碍，微动脉瘤形成，和血管基底膜增厚，管腔狭窄，这些糖尿病微血管病变的特征性改变是出血性病变的病理基础。在此基础上高脂血症加重了病变进展，加之引发的炎症反应，脂质沉积更容易发生动脉粥样硬化。糖尿病和高血压一样既可以影响全身大动脉导致动脉粥样硬化，也可以引发全身小动脉病变。,.,病因及危险因素,5.抗血栓药物治疗 荷兰伊拉斯谟斯大学医学中心的研究人员对1063名平均年龄69.6岁的老年人进
16、行了调查，以研究脑微出血与服用抗血栓药物之间的关系。在被调查者中，有363人日常服用抗血栓药物，其中245人服用阿司匹林等血小板聚集抑制剂类药物。研究人员发现，与未服用抗血栓药物的老年人相比，服用阿司匹林老年人在接受核磁共振成像检测时，脑部出现可见微出血的状况更普遍，而且服用这些药物的剂量越大，脑微出血的可见程度越高。对例如出现脑淀粉样血管病症状的人群，一些抗血栓药物的弊端可能会比较显著。研究发现，有CMB的急性脑梗死患者在采用溶栓治疗或抗凝治疗时发生出血转化的概率明显高于无CMB的患者。治疗前MRI上多发的CMB则可能是弥漫性出血倾向的表现 。对于已经发生脑出血，若存在多发性CMB，再出血的风险大大增加。CMBs是缺血性脑卒中患者发生出血性转化的危险因素。CMB是淀粉样血管病和高血压性脑血管病ICH（ICH，SAH）的预警信号。CMB可预测再发性ICH、抗凝后ICH或抗血小板治疗预防缺血性卒中时出现的ICH等并发症。因此在缺血性卒中和冠心病一级或二级预防治疗中，溶栓治疗时，MRI检查有无CMB有很重要的临床价值。对准备实施溶栓、抗凝治疗的患者既往
